作者简介
胡予教授
医学博士，临床流行病学硕士，主任医师，内分泌学博士生导师，现为复旦大学附属中山医院老年病科主任。中华医学会老年医学分会委员兼骨质疏松学组组长，中华预防学会老年分会副主任委员，中国女医师协会老年分会常委，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会内分泌专家委员会副主任委员，中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员，中华医学会肠内肠外营养学会老年学组委员，上海医学会骨质疏松专科分会副主任委员，上海医学会老年医学专科分会委员兼内分泌学组组长，Aging Medicine、中华老年多器官疾病杂志、国际糖尿病、老年医学和保健等多本杂志编委，“实用内科学”常务编委，多本国内外杂志审稿人。
（一）骨质疏松诊疗指南更新1. 国家骨质疏松指南组（英国）(NOGG)更新发布《骨质疏松的预防和治疗指南》：2022年4月，国家骨质疏松指南组（英国）(NOGG)更新发布了骨质疏松的预防和治疗指南。该指南在2008年制定了第一版，并在2013年和2017年进行了重大的更新，本版指南主要为绝经后以及50岁以上男性骨质疏松症的评估和管理以及脆性骨折的预防提供指导建议,涉及骨质疏松症的评估、诊断和当前治疗，包括预防脆性骨折的建议，它适用于绝经后女性和50岁或以上的男性。该指南强调骨松筛查和使用FRAX评分进行患者骨折风险预测的重要性。对骨质疏松的治疗，建议进行常规的负重锻炼（肌力锻炼、对抗训练）维持骨健康和减少骨量丢失。同时强调对于大多数有脆性骨折风险的人群，抗骨吸收药物治疗是首选的选择，但应同时考虑该骨折风险评估、患者的适宜性、患者意愿以及成本效益。
2. 美国妇产科医师学会(ACOG)更新发布《绝经后骨质疏松症的管理指南》：2022年4月，美国妇产科医师学会（ACOG）在对2021年9月之前的文献进行总结分析的基础上，发布了新的《绝经后骨质疏松症的治疗》指南。该指南的目的是为绝经后骨质疏松症的治疗提供循证医学的临床建议。该指南包括对接受骨质疏松药物治疗的适应症、现有药物治疗方案的益处和风险、治疗监测和随访以及钙和维生素D在绝经后骨质疏松症管理中的作用提供了最新建议。ACOG推荐将双磷酸盐作为大多数骨折风险增加的绝经后患者的初始治疗，同时对于有高度骨折风险者，建议延长治疗时间，口服双磷酸盐可达10年，静脉注射唑来膦酸可达6年，同时建议将地舒单抗作为部分绝经后骨折风险增加患者的初始治疗。
3. 加拿大妇产科医生协会(SOGC)发布绝经期骨质疏松指南：2022年5月，加拿大妇产科医生协会(SOGC)发布了绝经期骨质疏松指南，本文主要基于最新证据，提供了改善围绝经期和绝经后女性的护理策略，主要内容涉及骨质疏松患者的管理。该指南对围绝经期女性骨质疏松治疗提出新的观点，认为对于有近期骨折高风险的患者可以把促骨形成药物（如罗莫单抗和特立帕肽）作为一线用药，在促骨形成药物疗程结束后，应启动抗骨吸收药物治疗以防止与骨折风险增加相关的骨密度降低。经过5年的双膦酸盐治疗，在没有脆性骨折病史和股骨颈T值大于-2.5的情况下，患者应考虑药物假期。指南指出，抗骨吸收药物导致下颌骨坏死或非典型性骨折的发生率很低，鼓励临床医生询问长期使用抗骨吸收药物治疗患者是否存在大腿或腹股沟疼痛，如果存在，可以进一步通过双侧全股骨X线和/或骨扫描进行评估。
（二）特殊人群骨质疏松的诊疗指南新进展1.韩国性医学和男科学会（KSSMA）发布多学科共识：雄激素剥夺治疗(ADT)前列腺癌患者骨质疏松和脆性骨折的预防和治疗。男性骨质疏松是目前关注的一个热点，继2020年10月中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布《男性骨质疏松指南》后，2022年1月，韩国性医学和男科学会（KSSMA）发布多学科共识：雄激素剥夺治疗前列腺癌患者骨质疏松和脆性骨折的预防和治疗，再次聚焦男性骨质疏松的诊治，尤其关注雄激素减退或剥夺后男性骨质疏松的预防和治疗。该共识着重提出以下几点：在雄激素剥夺治疗前列腺癌患者治疗前应进行髋部和腰椎的双能X线检查和评估，强调FRAX工具作为评价雄激素剥夺治疗前列腺癌骨质疏松患者骨折的风险评估要素。诊断前需要行以下检查排除前列腺癌患者骨质疏松的其他可能的继发原因，包括血常规、红细胞沉降率、肝功能、肾功能、钙、碱性磷酸酶、25-羟基维生素D、血清蛋白电泳、24h-尿钙等。对于雄激素剥夺治疗前列腺癌的男性患者，每日应摄入1000-1200mg钙以及800-1600Iu的维生素D，并保持血清中25-羟基维生素D的水平超过30ng/mL。在有以下任何一种情况的雄激素剥夺治疗前列腺癌患者可使用双膦酸盐或地舒单抗治疗：①脆性骨折；②腰椎、股骨颈或全髋关节T值≤-2.5SD，③FRAX评分提示为骨折高风险。
2. 比利时骨俱乐部（BBC）共识：糖皮质激素诱发的成人骨质疏松症的预防和治疗。2022年6月，比利时骨俱乐部（BBC）发布针对糖皮质激素诱发的成人骨质疏松症的预防和治疗的共识。糖皮质激素是一种有效的免疫调节药物，用于治疗多种炎症性疾病及移植受者。不过医源性以及内源性糖皮质激素过量也与多种副作用相关，包括骨质疏松和骨折风险增加。本指南更新了其2006年关于预防和治疗成人GIOP的共识建议，针对糖皮质激素诱发的成人骨质疏松症的预防和治疗提供新的共识指导建议。该指南建议所有存在骨质疏松症风险的成年人应采取非药物治疗措施，包括体育锻炼、戒烟、避免酗酒和补充充足的钙和维生素D。指南同时建议在糖皮质激素注射后1年进行DXA监测和椎体骨折评估,在DXA监测期间可考虑进行骨小梁评分。对于长期(≥3年)抗骨吸收治疗的糖皮质激素使用者，可考虑在DXA显像时行股骨延长扫描。BBC还建议对实体器官和造血干细胞移植诱导的骨质疏松患者进行类似的评估、预防、治疗和随访。
3.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会和中华医学会骨科学分会发布《骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识》。2022年9月，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会和中华医学会骨科学分会发布《骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识》，骨质疏松性骨折后再骨折通常是指初次脆性骨折后又因低能量外力作用导致的新骨折发生，该共识基于近年来的骨质疏松性骨折后再骨折防治相关研究进展，针对骨质疏松性骨折患者再骨折的防治目的、任务、流程提出，共总结了10条推荐意见：（1）医院可逐步成立“再骨折防治”团队，团队由骨科、骨质疏松专科、内分泌科、老年科、风湿科、影像科等相关临床专科共同组成，团队内有相对固定的医生、护士等专业人员，团队有专项管理制度。（2）医院再骨折防治团队的工作内容包括：①筛选应管理的骨折患者；②开展跌倒风险评估；③确定骨质疏松症治疗方案；④提出骨折后康复锻炼计划；⑤制定骨折后患者教育计划；⑥记录定期随访内容；⑦随访期间协调相关医生对治疗方案进行调整。（3）再骨折防治患者选择：医院就诊系统中有记录、年龄≥65岁的骨折患者；骨折符合下列条件之一：①椎体或髋部脆性骨折；②肱骨近端或桡骨远端脆性骨折同时骨密度T 值≤-1.0。（4）再骨折防治随访时间建议为骨折后持续2年，2年后患者可依据具体情况选择是否继续接受随访管理。（5）主要的非药物干预措施。（1）评估患者骨折前1年内跌倒史和可能增加跌倒风险的药物使用情况，对有多次跌倒史（≥2次/年）或正在使用增加跌倒风险药物的患者应制定骨折后防跌倒措施。（2）告知患者或家属（监护人）再骨折的相关内容。（3）编写与本次骨折相关的骨科治疗方法、抗骨质疏松症治疗药物、再骨折防治措施等简单信息。（4）针对骨质疏松性骨折特点，采用患者可理解的方式进行再骨折防治知识宣教。（6）骨质疏松性骨折后每日需有钙剂和维生素D补充，在骨折手术（或非手术）治疗后全身情况稳定时需应用抗骨质疏松症药物治疗。（7）再骨折防治管理中康复干预的原则是兼顾“促骨折愈合”和“防骨量丢失”两个因素。（8）康复干预可分为骨折后早期和晚期两个时间段。在骨折后早期，团队医护人员要评估骨折手术后（或非手术）的稳定性。在骨折后晚期，团队医护人员可根据患者个体状况选择物理因子治疗、作业疗法、辅助器具等方法开展功能训练、康复治疗，帮助增加骨折周围肌力与肌耐力，提高全身平衡力和协调力。（9）管理团队的随访内容：①告知患者骨折发生后的相关信息，包括骨折治疗中会出现的相关变化、抗骨质疏松症治疗中保证依从性的重要性、治疗过程中可能出现的不良反应、骨折后跌倒风险可能出现的改变；②督促患者每年进行DXA骨密度检测，每3-6个月酌情进行骨转换指标检测；③定期复查，确定维持或调整治疗方案；④保持与患者的联系，在抗骨质疏松症药物治疗期间如有再骨折发生、骨密度明显下降或其他病情变化时，应组织相关专科医生讨论，及时调整治疗方案。（10）再骨折防治专有数据库建设可便于管理团队快速纳入患者、有效长期随访，在数据库建立前可采用专有台账替代。
4. 韩国儿童内分泌学会(KSPE)发布优化儿童和青少年骨健康的临床实践指南：2022年3月，韩国儿童内分泌学会(KSPE)发布了优化儿童和青少年骨健康的临床实践指南。主要内容涉及骨量增加过程、低骨密度（BMD）的定义和评估、骨质疏松的原因以及优化骨健康的方法和儿童、青少年BMD的药物治疗。该指南指出，骨矿物质沉积在儿童青春期期间增长最为明显，并且可能决定了其一生的骨量水平。因此，决定骨量的可变因素，包括营养、锻炼、生活方式、体重、瘦体重和激素水平应得到充分的维持，以优化儿童和青少年的骨骼健康。同时儿童骨质疏松症的定义与成人不同，在患有原发性或继发性骨质疏松症的儿童患者中，应首先治疗基础疾病，然后考虑保守和药物治疗。
（三）脆性骨折诊断治疗研究进展1.老年护理单元中骨质疏松性骨折的预防： 2022年5月，澳大利亚更新在住宅区的老年人护理单元（RACFs）中老年人骨折的预防指南。该指南2009年及2016年两次讨论了在RACFs中预防跌倒和骨折的问题，本次进行了对共识的更新。建议所有RACFs中的患者在入院时使用经过验证的风险工具进行骨折风险评估，以确保早期获得个性化的骨折预防计划，同时强调了有效的预防跌倒干预措施一般需要多学科的方法来解决每个个体独特的风险因素。干预措施可能包括运动、药物审查、环境/辅助技术(包括床位或椅子报警器或专用低床)、社会环境和知识干预的措施。建议使用髋关节保护器作为多因素干预的一部分，以减少老年成年人在RACFs中的骨折，特别是那些依从性较好的人。指南同时对RACFs患者的治疗提出了建议，临床医生需要在考虑居民和家庭的目标和愿望的同时，平衡骨质疏松治疗的风险和好处。
2. 脆性骨折治疗的新进展：2022年韩国发布的一项回顾性研究中发现，与地舒单抗单药治疗相比，短期特立帕肽联合地舒单抗可以降低脆性骨折风险。与地诺单抗单药治疗相比，特立帕肽序贯地诺单抗治疗在降低脆性骨折风险方面显示出优异的结果。韩国一项研究纳入了451例患者，其中320例患者接受地舒单抗单药治疗，131例患者接受特立帕肽治疗≥3个月后再接受地诺单抗治疗，经过5年随访后比较评估骨质疏松性骨折的数量、治疗前后是否存在背痛以及治疗期间的年度BMD。结果发现，与地舒单抗单药治疗相比，在地舒单抗之前短期使用特立帕肽在抑制脆性骨折风险方面显示出优异的结果。
3. 髋部骨折的跌倒者特征：NOREPOS研究公布2022年8月，一项针对髋部脆性骨折跌倒者特征的NOREPOS研究结果公布，研究纳入了在挪威参加基于人口的研究的70-79岁3801名女性和6439名男性的数据，研究通过问卷进行自我报告，并测量了人群的身高和体重、社会经济地位、生活方式、健康状况和跌倒史。结果发现，健康状况不佳、社会参与度低以及使用精神药物/镇痛药是髋部骨折的强预测因素，与没有这些因素的非跌倒者相比，所有三个风险因素和跌倒史的存在与女性髋部骨折明显的相关。研究的结果表明，对健康的自我评估，家庭以外活动的信息以及在跌倒者中的药物使用情况的评估更能识别老年人髋骨骨折的高风险。
4.将脊柱骨折评估加入FRAX评估中会有效改进老年女性骨折风险的预测：2022年8月，Osteoporosis Int杂志发表一项研究发现，脊柱骨折是后续脆性骨折发生的重要预测因素。目前仅依赖于FRAX中使用的骨密度(BMD)和临床风险因素预测老年女性脆性骨折风险仍存在一定的不足，而将脊柱骨折评估加入FRAX评估中会有效改善骨折风险预测。该研究共纳入来自前瞻性人群研究SUPERB队列的2852名女性，年龄75-80岁。在随后5年的随访中，死亡、发生脆性骨折、临床腰椎骨折或髋部骨折的女性人数分别为229人、422人、160人和124人。与仅评价BMD而不考虑脊柱骨折评价相比，行脊柱骨折评估确认存在脊柱骨折的患者10年内脆性骨折发生概率增加1.2-1.4倍，因此，使用脊柱骨折评价识别隐匿性腰椎骨折对预测骨折发生概率有重要影响，表明脊柱骨折评价是改善老年女性骨折预测的有效方法。
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