王宇虹
哈尔滨医科大学附属第一医院 老年医学科副主任医师 硕士生导师
主要学术兼职包括：
中华医学会老年医学分会青年委员会 委员
中国老年学和老年医学学会 老年病分会 常委
中国老年医学学会基础与转化医学分会 青年委员会 副主任委员
中国老年学学会老年医学委员会智慧医疗与养老照护专家委员会 委员中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会 委员
【小案例】
张大爷今年70岁了，糖尿病得了10几年了，他最近去内分泌病房住院，医生给他测了一个指标，叫糖化血红蛋白，结果为7.4%。张大爷不熟悉这个指标，他问医生这个指标是什么？
【小答疑】
- 糖化血红蛋白是一个什么样的指标？它用来做什么？
糖化血红蛋白是血液红细胞中的血红蛋白与葡萄糖结合的产物，它的含量可以换算出过去三个月的血糖浓度，与检测前是否空腹、是否注射胰岛素、是否服用降糖药物等因素无关，因此，它用于最近三个月血糖控制状况。
- 老年人的糖化血红蛋白HbA1c控制标准和成年人一样吗？
不一样。
化验单上糖化血红蛋白的正常值为小于6.0%，这是针对成年人的。而老年人的糖代谢本身就会随着年龄增高，变慢变差，因此，在评价老年糖尿病的治疗效果时，需要将正常衰老的这部分指标对冲，因此，老年人的糖化血红蛋白指标需要放宽。
- 健康老年人和伴有多种慢性疾病老年人的糖化血红蛋白控制标准一样吗？
不一样
健康老年人的糖化血红蛋白的达标值，最宽可以放宽到8%（ACP，2018），能够降到7.5%%也是可以的（ADA，2019），最好能低于6.5% (AACE,2018)。如果老年人有很多其他的慢性疾病，这个指标还可以更加放宽，最宽可以到9%，或者只要不出现高血糖相关的严重临床症状，就是可以的。这是因为当一个老年糖尿病患者，得了很多年糖尿病，并且出现了很多并发症，还会伴发多种其他慢性疾病时，血糖稳定的重要性，就超过了把血糖降到正常。因此，要和患病多年的老年糖尿病患者讲清楚，降低他们的焦虑。
4.老年糖尿病患者血糖控制不好，就增加胰岛素的剂量吗？
不正确
衰老和糖尿病是一对互相促进的孪生兄妹，因此他们共同推进了很多慢性疾病，尤其是心脑血管疾病。这时候，单纯通过增加胰岛素的剂量，来降低血糖，不仅不能让糖化血红蛋白达标，还会出现不可预见的血糖波动和低血糖，老年人是最爱发生低血糖风险的，这将严重伤害老年糖尿病患者的细胞。因此，老年糖尿病的治疗是一个专业的个体化的过程，老年患者无论是否有不舒服，都应该定期到专家那去评价一下自己的各个器官组织细胞的状况，尤其需要保护心血管。老年糖尿病患者的定期复查，个体化调整，是赢得这场漫长的阻击战的核心。
【知识拓展】
老年糖尿病糖化血红蛋白的控制标准
| 协会，年份 | 健康老年人 HbA1c控制指标 | 合并慢性疾病老年人 HbA1c控制指标 |
| AGA, 2013 | 7–7.5% | 7.5–9% |
| AACE, 2018 | ≤6.5% | ＞6.5% |
| ACP, 2018 | 7–8% | 没有特定的指标，但需控制高血糖的其他症状 |
| ADA, 2019 | <7.5% | ＜8–8.5% |
ADA, American Diabetes Association;
AGA, American Geriatrics Association;
AACE, American Association of Clinical Endocrinologists;
ACP, American College of Physician.
针对老年糖尿病患者的个体化血糖调整方案
| 老年糖尿病患者 | 伴发慢性疾病 | 糖尿病并发症 | 糖化血红蛋白目标 | 降糖治疗策略 |
| 75岁男性 HbA1c7.2% 二甲双胍1500mg /d | 高血压 | 无 | HbA1c<7.0% | 考虑缓释二甲双胍或加DPP-4抑制剂 |
| 78岁女性 HbA1c 7.6% 口服二甲双胍2000mg /d | 心力衰竭(NYHA III级) 骨质疏松 慢性肾脏病 (GFR 48) | 周围神经病变 | HbA1c<7.5% | 考虑先使用SGLT2抑制剂，再使用GLP-1RAs或DPP-4抑制剂 |
| 81岁男性 HbA1c8.4% 使用甘精素U/第26天 | 脑血管疾病 轻度认知障碍 慢性肾脏病 (GFR 38） 前列腺腺瘤 | 糖尿病足 | HbA1c<8.0% | 考虑添加GLP-1 RAs(利拉鲁肽)或DPP-4抑制剂，或切换到基础胰岛素和GLP-1RA的固定比例组合 |
| 80岁女性 HbA1c 8.7% 二甲双胍800mg联合硫脲5 mg/天治疗 | 转移性乳腺癌 CKD (GFR 29) 转移性乳腺癌 CKD (GFR 29) 冠心病 复发症状性低血糖症 慢性消耗状况 | 自主神经病变 | HbA1c<8.5% | 暂停二甲双胍和磺胺脲。在监测血糖基础上，考虑开始吡格列酮或DPP-4抑制剂或基础胰岛素 |
【主要参考文献】
Longo, M; Bellastella, G; Maiorino, M. I; Meier, J. J; Esposito, K. and Giugliano, D.2019.Diabetes and Aging: From Treatment Goals to Pharmacologic Therapy. Front Endocrinol (Lausanne) 10, 45.
收稿日期：2021年06月12日
