第一期
甲减治疗，真没那么简单
【小案例】
普女士，高血压10年，药物控制良好。2018年出现眼睑、下肢水肿、记忆力减退、精神差、走路感到疲惫乏力。于社区医院就诊，发现检查指标异常：血糖、血脂升高，肌酶升高明显，进一步至上级医院检查甲状腺功能明显异常，最终诊断为甲减。
【案例视频】
一、什么是甲减
甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于各种原因引起的甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。甲减的典型症状有畏寒、乏力、嗜睡、记忆力减退、行动、反应变慢、体重增加、便秘等。
二、甲减的发病原因
1、自身免疫性甲状腺疾病：最常见的原因是各种甲状腺炎，包括桥本氏甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。
2、甲状腺的损毁：包括甲状腺手术（全切或次全切术后）、甲亢碘131治疗，碘131治疗后10年甲减的累积发生率为40%~70%。
3、环境因素：碘过量或应激因素，碘过量可引起潜在甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。
4、药物相关：锂盐、胺碘酮、肿瘤免疫靶点治疗药物、酪氨酸激酶抑制剂等。
三、甲减的表现
甲减患者皮肤干燥、粗糙，皮肤温度较低，少汗，毛发稀疏干燥，脱发、颜面部浮肿、唇厚舌大，普遍怕冷，疲劳、嗜睡、记忆力减退、体重增加，时常便秘，女可出现月经紊乱或月经量过多，也可能导致不孕。
四、甲减的诊断
通过检测甲状腺功能即可诊断甲减甲状腺功能可表现为FT4和TT4降低，TSH升高，TT3和FT3初期可正常，其后也会下降， 血清TSH、FT4和TT4是诊断甲减的第一线指标。亚临床甲状腺功能减退症指仅有血清TSH升高且FT4、TT4正常。临床甲减需要干预，亚临床甲减则需要根据TSH水平（是否大于10mIU/L）、甲状腺抗体情况、年龄及合并的基础慢性疾病史等综合判断是否需要干预。
五、甲减如何治疗
甲减的核心就是甲状腺素的缺乏，因此，补充甲状腺素是治疗的关键，而左甲状腺素钠片是甲减的主要替代治疗药物。替代药物的剂量则需要根据患者的病情、年龄、体重个体化来制定。
六、如何评估药物治疗剂量
左甲状腺素钠的干预需个体化制定；其起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间亦需根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，期间注意适时（4-6周）监测甲功以调整药量。从小剂量例如¼片起始，逐渐增加剂量，并及时评估药物耐受性和药量。
七、甲减药和降压药可以一起吃吗
甲减的干预效果与正确的服药方式密切相关，左甲状腺素钠片剂的胃肠吸收率可达70%~80%，半衰期约为7天，每日1次给药，便可获得稳定的血清T4和T3水平，但须注意左甲状腺素钠片的服药方法首选早饭前1小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上。所以因病情需要同服降压药物时应晨起空腹先服用左甲状腺素钠片，其后半小时或1小时再服用降压药物即可，应避免两种药物同时吞服。
八、甲减还可能导致很多检验指标异常，都有什么异常
甲减患者还可以出现高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸、肌酸激酶升高、泌乳素升高，甚至严重者还可出现贫血。
九、甲减初诊患者血糖血脂轻度升高时，是否需要降糖降脂治疗
甲减初诊患者因代谢率变慢，糖脂代谢也会出现问题，血糖血脂升高很常见，部分可于甲减治疗后改善。因此建议先治疗甲减，并嘱咐患者饮食控制，暂不加用降糖降脂药物。待甲减纠正后，及时复查前述代谢指标，血糖血脂多可进一步改善，但若仍明显异常，则可考虑给予针对性的治疗。
另一方面，他汀是经典的降脂药物，其常见的药物不良反应是肝功能异常和肌酶升高。严重的甲减患者本身就可有肌酶升高，因此若在甲减未纠正前应用他汀可能导致肌酶进一步升高甚至引发横纹肌溶解。即甲减未纠正前加用他汀可能更容易出现药物不良反应。
十、甲状腺功能减退患者日常生活管理要注意什么
甲减未纠正前注意休息，避免过量运动。可进食高维生素、低钠、低脂肪饮食。保持适当的碘摄入量，对于含碘的保健品应用需慎重。细嚼慢咽，少量多餐。多进食粗纤维食物，如蔬菜、水果或全麦制品，促进胃肠蠕动。
甲减纠正后可适量运动，如慢跑、散步、打太极拳等或恢复原有的正常运动习惯。建议保持良好心态，配合长期治疗，避免自行停药。
【知识拓展】
1、甲状腺功能的化验单中可见到TT4(总四碘甲状腺原氨酸)、TT3(总三碘甲状腺原氨酸)，FT4（游离四碘甲状腺原氨酸）和FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）。T4在甲状腺内形成，于外周在脱碘酶的作用下转化成T3，循环中99%以上的T4和T3均与特异性的血浆蛋白相结合，是甲状腺素的贮存和和运输形式，仅极少部分为游离型甲状腺素（FT4和FT3），也是甲状腺素的活性成分；结合型与游离型之和为TT4和TT3
2、治疗甲减应先从小剂量开始，逐渐加量，定期复查甲功及时调整药物剂量，至甲减症状消失、甲状腺功能恢复正常即达到了治疗目标，多需终身服药治疗并定期监测。
3、食物可能会影响左甲状腺素钠的吸收，为保证药物的最佳利用，建议在早餐前60分钟、或者就寝时(晚餐后3小时或更久)服药，后者多为妊娠女性晨吐明显时方予推荐。
4、左甲状腺素钠与某些药物，如铁剂、钙剂、复合维生素制剂一起服用，可能会对LT4的吸收产生影响，因此，若必须应用这些药物时，建议空腹服用左甲状腺素钠后间隔4小时再服用前述药物。
5、甲减患者病情稳定者，可以进食含碘盐，每周亦可适当食用一些含碘物质。
6、甲状腺方面的疾病初期症状可能不太明显，但危害却是不容忽视的，一定要定期去医院检查。早预防、早发现、早诊断、早治疗是关键！
