中华医学会老年医学分会老年营养不良与肌少症学组梳理、总结、回顾2021年重要学科进展。
执笔者：中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院老年医学科 刘硕，刘晓红
刘晓红教授
MD，PhD 主任医师,博士生导师
北京协和医院老年医学科，北京协和医学院老年医学系主任
发表文章160余篇，主编全国高校医学专业研究生国家级规划教材《老年医学》（第3版）
中华医学会老年医学分会常委, 老年营养不良与肌少症学组组长
中国医师协会老年医学科医师分会副会长
中华医学会肠外内营养分会老年营养学组组员
中国老年保健医学研究会缓和医疗分会主任委员
北京医师协会老年医学专科医师分会会长
北京医学会老年医学分会副主任委员
北京市老年学和老年健康学会副会长
国家卫健委人才交流服务中心全国医养结合领域专家、安宁疗护试点基地培训教师，国家健康科普专家库专家
北京市住院医师规范化培训专科委员会（第二届）内科专业委员
《中华老年多器官疾病杂志》副主编
营养不良与健康老龄化
世界卫生组织在“健康老龄化行动十年2020-2030”中提出，重点关注老年人的功能发挥，以实现健康老龄化，其中营养不良和衰弱状态是两大阻碍因素，两个环有部分是重叠的；因而积极倡议进行营养状态及衰弱的筛查评估,包括自我报告和躯体指标。常用的评估量表所包含的指标大部分是营养不良和衰弱筛查工具共用的，如1个量表中包含了≥1项营养指标和≥1项衰弱指标，并非单纯应用某个方面的工具。Gahche等学者倡议未来制定出更加高效实用的量表，以早期明确老年人营养不良和衰弱风险，积极干预，实现健康老龄化目标。
（Gahche JJ, Arensberg MB, Weiler M, et al. Opportunities for adding undernutrition and frailty screening measures in US national surveys. Adv Nutr. 2021;12(6):2312-2320.）
Susan B Roberts在综述中提出以下观点：①低热量需求可以造成不健康的营养状态。随着增龄，老年人的能量摄入较青壮年期减少（500-700）kcal/d，换言之，老年人需要更加均衡健康的膳食搭配，以弥补热量摄入减少；②躯体功能下降与营养不良互为因果，互相增恶，形成恶性循环；③社会经济因素，如贫穷、食品安全等问题也是营养不良的因素之一；④30%-36%老年人存在1种及以上的微量元素缺乏，针对不同疾病推荐不同的饮食模式（预防和延缓进展）、微量营养素摄入目标及体重管理。
（Roberts SB, Silver RE, Das SK, et al. Healthy aging-nutrition matters: start early and screen often. Adv Nutr. 2021;12(4):1438-1448.）
老年住院患者营养指南
2021年9月，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）根据PICO原则制定了专家共识，对老年住院患者相关营养问题做出如下建议：
（1）医院体系：①医院应制定详细可视化的饮食清单，具备完善的餐饮烹饪、订购、配送系统，同时遵循可持续发展、粮食节约不浪费的原则；②医院应在循证医学支持下，开具并记录患者的饮食医嘱，每3-5年对医院膳食进行整体评估和调整。
（2）饮食方案：①标准膳食：热量至少满足25kcal/kg/d，蛋白质至少0.8-1.0g/kg/d；供能占比上，碳水化合物50%-60%, 脂肪30%-35%, 蛋白质15%-20%；②治疗性膳食：热量至少30kcal/kg/d，蛋白质满足1.2g/kg/d；碳水化合物45%-50%，脂肪35%-40%，蛋白质20%；③对老年住院患者提出的膳食意见：如高热量/高蛋白饮食、低脂饮食、限热量/限蛋白饮食、少渣饮食、限钠饮食，并结合不同疾病/临床情景做出了相应推荐；④评估反馈：食物摄入量是营养评估的重要内容，针对无营养风险者，间隔3d-5d，最多7d对患者饮食（摄入量、喜好度）进行评估；针对中重度营养风险或存在营养不良的住院患者，需要每天评估反馈；⑤干预：老年住院患者每天摄入量低于需求量的50%，且超过3d，需进行积极营养干预（如下图）。
（Thibault R, Abbasoglu O, Ioannou E, et al. ESPEN guideline on hospital nutrition. Clin Nutr. 2021;40(12):5684-5709.）
营养不良与肌少症
（1）营养不良是肌少症发生的重要原因，也是其干预的主要靶点，中国老年人肌少症诊疗专家共识(2021)推荐：①所有肌少症和可能肌少症的老年人进行必要的营养情况筛査。根据营养评估结果给予足够的能量摄入，尤其是足量的蛋白质补充，是保证肌肉量和肌肉质量的必要条件。②所有存在营养不良或营养风险的肌少症患者在自由进食同时，进行口服营养制剂补充（oral nutritional supplement，ONS)。根据病情，个体化选择适宜的肠内营养制剂。对于明确诊断肌少症的患者，建议蛋白质摄入量1.2g-1.5g/kg/d；而对合并严重营养不良的肌少症患者蛋白质摄入量则需要超过1.5g/kg/d；蛋白质摄入需平均分布于每日的3-5餐中。③富含亮氨酸的优质蛋白质有利于促进蛋白质合成、减少肌少症发生。推荐肌少症患者的亮氨酸最低摄入量为55 mg/kg/d。此外，补充β-羟基β-甲基丁酸(HMB)对于肌少症具有预防与治疗作用。
（刘娟,丁清清,周白瑜,等.中国老年人肌少症诊疗专家共识(2021)[J].中华老年医学杂志, 2021,40(8):943-952.）
（2）干预疗效：新加坡的1项随机对照研究纳入了811名65岁及以上的社区老年人，经营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool, MUST）评估均存在中重度营养不良风险。随机分为两组，干预组每日补充两份含HMB的肠内营养制剂（每份含热量262 kcal，HMB0.74g，蛋白质10.5g，脂肪8.5g，碳水化合物34.2g，维生素D3310 IU），对照组每日补充两份不含HMB的营养制剂，干预180天的结果显示，干预组的体重、体质指数（Body mass index, BMI）、握力、四肢骨骼肌质量指数（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI）均较对照组明显改善（P＜0.05）。（Chew STH, Tan NC, Cheong M, et al. Impact of specialized oral nutritional supplement on clinical, nutritional, and functional outcomes: A randomized, placebo-controlled trial in community-dwelling older adults at risk of malnutrition. Clin Nutr. 2021;40(4):1879-1892.）
营养不良与口腔衰弱
（1）口腔衰弱（oral frailty）：是口腔功能轻度衰退的状态，是一系列与衰老相关的导致口腔状况（牙齿数量、口腔卫生、口腔功能等）发生变化的现象和过程，并伴随着对口腔健康的兴趣降低，身心储备能力下降，及与口腔衰弱进程相关的进食功能障碍，总体效应是躯体和心理功能恶化。在老年人群中发病率约为8.4%-22.5%。近年研究发现，口腔衰弱与老年人营养不良的发有紧密关系。
（2）口腔衰弱与营养不良的关系：日本的1项横断面研究纳入1054例70岁及以上的社区老年人，口腔衰弱的患病率为20.4%；采用MNA-SF评估营养不良占4.6%、营养不良风险为33.8%；多因素分析显示口腔衰弱与营养不良密切相关（OR 2.17；95% CI 1.58-2.98）。
（Iwasaki M, Motokawa K, Watanabe Y, et al. Association between oral frailty and nutritional status among community-dwelling older adults: the Takashimadaira Study. J Nutr Health Aging. 2020;24(9):1003-1010.）
为进一步探讨因果关系，Iwasaki M等对466例70岁及以上社区老年人进行了为期2年的前瞻性队列研究，多因素分析结果显示，口腔衰弱的老年人在2年后营养状态恶化的风险显著增加（OR 2.24；95% CI 1.08-4.63）。
（Iwasaki M, Motokawa K, Watanabe Y, et al. A two-year longitudinal study of the association between oral frailty and deteriorating nutritional status among community-dwelling older adults. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(1):213.）
(3)口腔衰弱干预效果:日本1项口腔衰弱的社区整群随机对照试验分为干预组（51例）和对照组（32例），在12周的口腔衰弱干预后，干预组老年人的BMI、小腿围、体重、体脂量较基线明显增加（p＜0.05）。未来需要更多探讨口腔衰弱干预效果与不同营养指标的关系，比如MNA-SF、膳食质量（食物质构、多样性）等。
（Shirobe M, Watanabe Y, Tanaka T, et al. Effect of an oral frailty measures program on community-dwelling elderly people: A cluster-randomized controlled trial. Gerontology. 2021;9:1-10.）
GLIM营养不良诊断标准与临床应用
中国香港的1项 “营养不良与不良结局的研究（(Mr. and Ms. Os study）”前瞻性队列报告显示，3702名65岁及以上的社区老年人中，根据全球营养不良领袖倡议GLIM标准，营养不良患病率为10.7%。14年随访后，有营养不良的老年人比无营养不良的老年人发生肌少症（OR 2.25；95% CI 1.04-4.86）、衰弱（OR 2.83；95% CI 1.47-5.43）及全因死亡风险（HR 1.62；95% CI 1.39-1.89）显著增加。
（Yeung SSY, Chan RSM, Kwok T, et al. Malnutrition according to GLIM criteria and adverse outcomes in community-dwelling Chinese older adults: A prospective analysis. J Am Med Dir Assoc. 2021;22(9):1953-1959.e4.）
迄今，尚缺乏高质量的基于GLIM营养不良诊断标准的前瞻性干预研究。Nutrition发表的针对1831例腹部手术住院患者的回顾调查显示，经NRS2002评估，827例（45.2%）患者存在营养不良风险；根据GLIM标准，其中仅有391例（21.4%）患者诊断为营养不良。在NRS2002且GLIM评估阳性者中，接受适宜营养支持的患者与对照组比较，感染发生率明显下降（13.0% vs. 23.0%, p=0.010）。多因素分析显示营养支持可以降低GLIM诊断营养不良患者的术后感染发生风险（OR 0.407；95% CI 0.232-0.714），也提示基于GLIM标准进行营养干预支持，可使手术患者获益。未来也需要更多的前瞻性研究进行验证。
（Xu JY, Zhang XN, Jiang ZM, et al. Nutritional support therapy after GLIM criteria may neglect the benefit of reducing infection complications compared with NRS2002: Reanalysis of a cohort study. Nutrition. 2020;79-80:110802.）
总之，老年人的健康状态与营养状态密切相关，针对疾病治疗要结结合加固内在稳态网络体系，营养支持治疗和功能康复训练是全人医护照料的不可或缺的一部分。
