撰稿：贺洁宇 审核：王翼 指导：刘幼硕
作者单位：中南大学湘雅二医院老年医学科，中南大学衰老与老年疾病研究所
联合国糖尿病日
11月14日是联合国糖尿病日，其前身是世界糖尿病日（World Diabetes Day’ WDD），由世界卫生组织和国际糖尿病联盟于1991年共同发起，其宗旨是引起全球对糖尿病的警觉和醒悟。2006年底联合国通过决议，从2007年起，将“世界糖尿病日”正式更名为“联合国糖尿病日”。今年联合国糖尿病日的宣传主题是：人人享有糖尿病健康管理。
糖尿病是造成老年衰弱/肌少症的重要原因，老年衰弱是生活自理向失能发展的过渡期，也是为延缓失能调整干预措施的最后窗口。胰岛素分为内源性和外源性，内源性胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，外源性胰岛素主要用于治疗糖尿病。今年适逢胰岛素发现100周年，在过去的100年里，科学家们对胰岛素有了越来越深入的认识，新型胰岛素层出不穷，使糖尿病患者的医疗照护和健康长寿有了长足进步。值此联合国糖尿病日，为您解析胰岛素对糖尿病衰弱/肌少症进展的双向作用。祝愿天下老人：夕阳里圆舞，长寿不衰弱！
—— 国家健康科普专家、中南大学衰老与老年疾病研究所所长、湘雅二医院老年医学一级主任医师/二级教授、博士生导师刘幼硕教授团队为您带来联合国糖尿病日特辑。
在过去的150年中人类预期寿命的确增加显著。然而健康寿命的增加却并不理想，这意味着“不健康生存期”过长，需改善“寿而不康”的生活状态。目前，我国老年人不健康生存（包括失能期）长达6.7年，必须立即行动，力争老而不衰提高生活质量。近年来，关于老年糖尿病患者如何精准防控衰弱失能备受关注。这些发展提出的重要问题包括：对非糖尿病老人而言，较低的血清胰岛素水平对健康长寿更有利吗？对糖尿病老人而言，又该怎样使用外源性胰岛素治疗糖尿病？如何优化诊疗流程进行分层精细管理，它有什么好处？可能使生命更健康、更长寿吗？此文献给关注老年健康长寿的人们。
问
健康增龄过程及长寿老人胰岛素分泌有何变化？
答
胰岛素由胰岛β细胞合成与分泌，胰岛素的分泌随增龄而受损，可能机制与β细胞的功能（如葡萄糖转运、氧化、KATP通道通透性降低、线粒体功能失衡、胰岛素囊泡分泌受阻等）与细胞增殖减慢有关。衰老早期胰岛素分泌增加，呈现高胰岛素血症[1,2]；随衰老进程，胰岛素分泌逐渐减少，血清胰岛素水平正常或下降[3,4]。长寿老人体内有较低的血清胰岛素水平以及较好的胰岛素敏感性，提示低胰岛素血症可能对健康长寿相当重要[5,6]。
胰岛素在肝脏、骨骼肌、脂肪等组织的多种代谢中发挥作用。在肝脏中，胰岛素促进肝糖原合成与储存，抑制肝糖原分解和糖异生。在骨骼肌肉中，胰岛素刺激葡萄糖的摄取和肌糖原合成，促进蛋白合成。在脂肪组织中，胰岛素在促进葡萄糖的摄取与利用同时，促进脂肪的合成与贮存，抑制脂肪的氧化与分解。除此之外，胰岛素可通过影响下丘脑的相关受体活化或神经递质释放，调节摄食、能量稳态和肝脏糖异生[7,8]。胰岛素甚至可调节海马的空间记忆等神经功能[9]。
问
老年期胰岛素分泌相对或绝对不足对肌少症、衰弱有何危害？
答胰岛素分泌相对或绝对不足可减少肌肉蛋白质的合成代谢，这可能导致肌肉量减少并影响肌力，从而增加肌少症的发生风险，进而促进衰弱发展。
问
老年期胰岛素抵抗与肥胖型肌少症、衰弱有何相互影响？
答
胰岛素敏感性随增龄而减退。肝脏、骨骼肌和脂肪组织胰岛素抵抗是与增龄相关肥胖、2型糖尿病等代谢性疾病的主要标志[10]。胰岛素抵抗与肥胖型肌少症形成正反馈互相影响。一方面，肥胖型肌少症体脂成分增加，可增加胰岛素抵抗的风险；另一方面，胰岛素抵抗增加脂质分解，血清中游离脂肪酸水平增加，促进脂肪在肝脏及骨骼肌的异位聚积。另外，骨骼肌中的脂质沉积损害肌细胞的线粒体功能，导致肌肉质量和肌力下降[11]，进而促进衰弱发展。
问
老年糖尿病对衰弱/肌少症有何危害？防控要点是什么？
答
老年糖尿病患者与非糖尿病人群相比，肌少症发病率高，衰弱的风险增加5倍[12]，糖尿病是引起衰弱的重要原因。患者活动能力下降、血糖监测和管理难度增加，影响患者的预后。关注老年糖尿病患者的肌少症和衰弱问题，对老年糖尿病患者进行肌少症和衰弱的评估，并给予适当干预，除了常规管理之外，主要是增加动物蛋白质和支链氨基酸的摄入、增加抗阻运动和有氧运动、避免使用增加老年人营养不良风险和显著减轻体重的药物，将有助于改善老年糖尿病患者的预后并减少医疗支出[13,14]。
问
老年糖尿病合并衰弱的管理目标是什么？
答
2021年老年糖尿病和衰弱的专家共识推荐，根据衰弱的程度进行老年糖尿病的个体化管理：1）健康/衰弱前期/轻度衰弱的老年糖尿病患者，功能独立，预期寿命在10年以上，管理目标为逆转衰弱及控制衰弱进程，保持良好的功能状态和生活质量，预防或延缓大/微血管并发症，进一步HbA1C控制在6-7.5%，空腹血糖在5.0-7.2 mmol/L，血压在140/90 mmHg以内。2）中度衰弱的老年糖尿病患者，有2种以上的并发症，预期寿命低于10年，管理目标为预防生活质量的下降，限制小血管并发症的进展，预防糖尿病急性病发作（如低血糖）的发生，进一步HbA1C控制在8%以内，空腹血糖在6.0-8.3 mmol/L，血压在140/90 mmHg以内。3）重度衰弱患者，有严重的共病，功能依赖，预期寿命显著下降，管理目标为通过控制症状或住院时间来提高生活质量，保持仅有的功能，预防下肢肌力减退及失能，进一步HbA1C控制在8.5%以内，空腹血糖在7.0-10.0 mmol/L，血压在150/90 mmHg以内[15]。
问
胰岛素治疗对衰弱/肌少症发生发展有何影响？
答
外源性胰岛素治疗对老年糖尿病衰弱/肌少症进展具有双向作用。一方面，外源性胰岛素可通过促进葡萄糖储存和利用、蛋白质合成、增加体重、提高骨骼肌的胰岛素敏感性，有利于衰弱的防治；而另一方面，外源性的胰岛素用法不当可带来低血糖或高血糖症状，增加跌倒、谵妄等不良事件的风险，加速衰弱的发生发展。
问
老年糖尿病怎样实施“降阶（简化）”胰岛素治疗？
答
在个体化HbA1c目标已达标前提下，复杂药物应实现降阶（简化）治疗，以达到降低低血糖风险的目的。老年人胰岛素降阶（简化）治疗路径如下图所示：
参考文献
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