中华医学会老年医学分会老年营养不良与肌少症学组梳理、总结、回顾2020年重要学科进展。执笔人：中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院老年医学科 刘晓红、李娇娇、金爽、康琳
刘晓红教授
MD，PhD 主任医师,博士生导师
北京协和医院老年医学科，北京协和医学院老年医学系主任
发表文章160余篇，主编全国高校医学专业研究生国家级规划教材《老年医学》（第3版）
中华医学会老年医学分会常委, 老年营养不良与肌少症学组组长
中国医师协会老年医学科医师分会副会长
中华医学会肠外内营养分会老年营养学组组员
中国老年保健医学研究会缓和医疗分会主任委员
北京医师协会老年医学专科医师分会会长
北京医学会老年医学分会副主任委员
北京市老年学和老年健康学会副会长
国家卫健委人才交流服务中心全国医养结合领域专家、安宁疗护试点基地培训教师，
国家健康科普专家库专家
北京市住院医师规范化培训专科委员会（第二届）内科专业委员
《中华老年多器官疾病杂志》副主编
一
指南更新
中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组在“2013年肠外肠内营养中国老年患者专家共识”基础上,组织我国老年医学、外科、营养科、循证医学、公共卫生的专家共同合作，参考WHO与GRADE协作网的临床指南编写原则，对共识进行全面更新并升级为“中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）”。这份总结国内外老年营养支持治疗领域出现的新证据，为我国老年医学领域营养支持的应用提供规范。
指南推荐营养支持团队需要由专科医师牵头，建立包括临床专科护士、营养师、药师在内的多学科团队。指南沿袭了“营养筛查-评估-干预”的临床路径，推荐老年住院患者常规进行营养筛查，推荐采用MNA-SF、NRS2002进行营养筛查与评价。推荐将（20-30）kcal·kg-1·d-1作为老年住院患者能量供给目标值，（1.0-1.5）g·kg-1为蛋白质目标摄入量。指南提供了针对不同疾病/临床情景老年患者给予相应营养途径、营养配方等的推荐意见，如心衰、慢阻肺、阿尔滋海默病、糖尿病、围手术期、吞咽障碍、压疮、衰弱、肌少症、生命终末期等。【中国老年患者肠外肠内营养应用指南(2020).中华老年医学杂志,2020.39(2): 119-132.】。
二
新型冠状病毒感染肺炎与老年人营养目前仍缺乏新型冠状病毒感染肺炎（简称新冠肺炎）中与营养治疗相关的干预性研究，现有研究以观察性研究为主，包括新冠肺炎患者中营养不良的发生率、营养不良与不良结局的关系、微营养素与预后的相关性等。由于老年人群发生重症新冠肺炎的可能性大，因此，许多观察性研究包含了这一群体。除了新冠病毒在流行病学、病毒学以及治疗上的独特性之外，营养治疗仍然作为新冠肺炎支持治疗的重要部分，其中大原则尚无显著变化。
1.欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南 在2020年3月，ESPEN根据当时已有的指南及专家经验制定了一项专家共识，对新冠肺炎相关的营养问题做出了建议：①对老年人群及患有共病的高危患者需进行营养筛查，推荐使用营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool, MUST)以及NRS-2002（特别是在住院患者中）；②营养不良患者需要请专家制定营养治疗方案，推荐老年人群摄入能量至少27 kcal·kg-1·d-1，蛋白质至少1.0g·kg-1·d-1；③营养不良患者需要补充足够的微量元素及维生素；④隔离观察个体，在安全的前提下，要坚持规律运动，包括抗阻、平衡、拉伸等，建议每日至少30min或每2日至少1h的运动时间；⑤当经口饮食无法满足要求时，需要增加口服营养补充剂（oral nutritional supplement，ONS），至少400kcal·d-1，并含有蛋白质30g·d-1，持续至少1个月；⑥若3天内无法经口进食或1周内经口无法达到需要量，则需开始肠内营养；若肠内营养无法达标，则需考虑肠外营养；⑦在重症加护病房（ICU）中，未插管的患者首先考虑ONS，其次为肠内营养；无创通气患者若鼻胃管放置受限，可尽早考虑肠外营养；⑧已插管患者首先考虑鼻胃管肠内营养，若应用促动力药后仍有胃肠道不耐受或误吸高风险，考虑鼻肠管喂养；俯卧位通气不影响肠内营养；建议应用间接测热法明确能量需求；⑨已插管的ICU患者，若无法耐受肠内营养，需要个体化评估和补充肠外营养；⑩老年人拔管后吞咽障碍可长达3w；如有吞咽障碍，可考虑首先改变食物质构，其次考虑肠内营养；若有必要可在吞咽康复训练期，短期加用肠外营养。（Barazzoni R, Bischoff SC, Breda J, et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr. 2020;39(6):1631-1638.）2. 体质指数（Body Mass Index，BMI）对新冠肺炎患者预后的影响 一项纳入了6916名患者的回顾性队列研究发现，在控制了共病、社会因素后，BMI过低或过高都是死亡危险因素。对于60岁及以上老年人群来说，肥胖导致的负面作用弱于年轻人，符合 “肥胖悖论”，但BMI大于45kg/m2仍是死亡的独立危险因素（RR=3.03，95%CI=1.15-8.00）；BMI小于18.5 kg/m2也与死亡结局相关（RR=1.81，95%CI=0.99-3.32）。（Tartof SY, Qian L, Hong V, et al. Obesity and mortality among patients diagnosed with COVID-19:Results from an Integrated Health Care Organization. Ann Intern Med. 2020;173(10):773-781.）我国的1项多中心回顾性研究也发现，营养不良评分高、BMI小于20.5 kg/m2、白蛋白小于35g/L与患者进入ICU或死亡等不良结局相关（Li G, Zhou CL, Ba YM, et al. Nutritional risk and therapy for severe and critical COVID-19 patients: A multicenter retrospective observational study. Clin Nutr,2020;S0261-5614(20)30512-4.）3.微营养素补充对新冠肺炎的治疗价值 迄今尚缺乏高质量的干预研究。一些回顾性研究发现VD缺乏与预后不良相关，1项小样本的随机对照研究将76名患者（其中19人超过60岁）分为2组，在接受最完善支持治疗的情况下为干预组口服补充骨化二醇（第1天0.532mg，第3、7天0.226mg，之后每周0.226mg）。补充骨化二醇组无死亡病例，对照组死亡2人；多因素分析发现干预组进入ICU的几率更小（OR=0.03 ，95 %CI= 0.003-0.25）。（Entrenas Castillo M, Entrenas Costa LM, Vaquero Barrios JM, et al. Effect of calcifediol treatment and best available therapy versus best available therapy on intensive care unit admission and mortality among patients hospitalized for COVID-19: A pilot randomized clinical study. J Steroid Biochem Mol Biol. 2020;203:105751.）另一项在老年新冠肺炎患者中研究高剂量骨化二醇治疗作用的随机对照研究仍在进行中（COVIT-TRIAL， NCT04344041）。
三
GLIM营养不良诊断标准实用性在临床研究中得到验证
2019年全球营养不良领袖倡议（GLIM）营养不良标准发布后，建议各个国家进行前瞻性验证研究。相关研究显示，应用GLIM标准有助于更好地识别营养不良、采用有针对性的早期治疗方法，可以更好的为社区老年人提供照护。然而，目前缺乏验证GLIM标准实用性的随机对照试验。
GLIM营养不良诊断标准和既往营养不良标准一致性较差。柏林的1项 “增龄相关的衰弱和躯体损害研究（SarcoPhAge study）”的前瞻性队列报告显示，在534名65岁及以上的健康社区老年居民中，营养不良患病率按照GLIM标准及ESPEN标准分别为23.4%和7%。（Sanchez-Rodriguez D, Locquet M, Reginster JY,et al. Mortality in malnourished older adults diagnosed by ESPEN and GLIM criteria in the SarcoPhAge study. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2020,11(5):1200-1211.）。Clinicl Nutrition 发表的澳大利亚针对亚急性老年康复患者的调查显示，根据GLIM营养不良诊断标准，营养不良患病率为52.0％，按照ESPEN定义则为12.6％、采用营养不良筛查工具（malnutrition screening tool , MST)则为44.4％；这3个营养不良定义的一致性较低，只有7％的患者被上述3种标准同时判定为营养不良。（Clark AB, Reijnierse EM, Lim WK, et al. Prevalence of malnutrition comparing the GLIM criteria, ESPEN definition and MST malnutrition risk in geriatric rehabilitation patients: RESORT. Clin Nutr,2020, 39(11):3504-3511.）。
GLIM标准用于预测健康不良结局，在各地研究中均得到了验证。柏林的SarcoPhAge 研究中，4年随访后,根据GLIM标准,营养不良老年人死亡风险是非营养不良老人的4.41倍（HR=4.41,95%CI=2.17,8.91）；采用ESPEN标准，营养不良老年人死亡风险是非营养不良老人的2.76倍(HR=2.76,95%CI=1.16-6.58)。（Sanchez-Rodriguez D, Locquet M, Reginster JY,et al. Mortality in malnourished older adults diagnosed by ESPEN and GLIM criteria in the SarcoPhAge study. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2020,11(5):1200-1211.）。中国北京老年肿瘤患者的数据显示，与无营养不良的患者相比，GLIM定义的中-重度营养不良患者的生存期显著缩短，结合GLIM各条目和其他变量的模型列线图，对于预测1年和2年生存率准确性较高。（Zhang X, Tang M, Zhang Q, et al. The GLIM criteria as an effective tool for nutrition assessment and survival prediction in older adult cancer patients. Clin Nutr,2020,10:S0261-5614(20)30405-2.）
四
营养与肿瘤
老年人群是肿瘤高发人群。British Medical Journal 分析了饮食和营养与癌症风险之间的联系，认为肥胖和酗酒会增加癌症发病率,是导致全球癌症总负担的最重要的营养因素，应纳入公共卫生政策考虑中。对于结直肠癌，加工肉和红肉可能会增加风险。膳食纤维、乳制品和钙可能会降低患病风险。某些类型的咸鱼会引起鼻咽癌，而被黄曲霉毒素污染食物与肝癌发生相关。尽管水果和蔬菜摄入过少可能会增加消化道和其他一些癌症的风险，但并没有明确的关联性。未来的研究可能会发现其他重要的危险因素，可能是特定食物成分或更广泛的饮食习惯，例如所谓的植物性饮食。（Key TJ, Bradbury KE, Perez-Cornago A,et al. Diet, nutrition, and cancer risk: what do we know and what is the way forward? BMJ,2020,5;368:m511.）
五
营养学研究的挑战
人类营养科学的进步对人类健康具有巨大经济和健康益处，但需要更科学的研究方法。对营养的了解需要来自各种研究设计，包括观察性研究和针对自由生活者的随机试验，但两者均有各自的局限性。推荐开展更多的定居喂养研究（domiciled feeding studies，使受试者可以舒适地连续居住在研究机构中，研究人员可以控制和客观地测量他们的食物摄入量），其有助于提供饮食变化、微生物群和宿主生理之间的复杂相互作用信息，并提供标准化饮食生物标记物和测试技术。
Kevin DH等在Science上指出，研究营养对健康的影响是有难度的，需要严格的对照研究来回答“人体的最佳营养或人体对饮食变化反应所依据的生理机制”。但对照研究有诸多挑战。其一、研究受到测量误差、反向因果关系、选择偏倚、效应差、分析灵活性以及混杂因素的困扰，混杂因素可能导致饮食变量与健康结局之间的虚假关系。其二、将大量个体随机分配数月或数年吃不同饮食，同时确保整个过程的高水平依从性是不切实际的。其三、大多数人类营养研究都依靠自我报告的饮食测量方法，这些测量方法具有系统性偏倚，例如对能量摄入的低估。自我报告的饮食测量中的错误可能与其他变量（如社会经济状况）或健康结局（如肥胖）相关联，这些变量可能导致关联偏倚。（Hall KD. Challenges of human nutrition research. Science，2020，367(6484):1298-1300.）
Timothy JK在British Medical Journal上指出，新一代的研究需要通过诸如基于网络问卷调查来重复饮食记录，改善对暴露因素的估计。饮食摄入量和营养状况的生物标志物可以更广泛地使用，如可以通过代谢组学找到新的生物标记，但是需要根据可能的混杂因素和反向因果关系对其进行验证。对于某些营养物质摄入量和营养状况的暴露，孟德尔随机化有助于厘清因果关系，并且需要随机试验来检验特定的假设。尝试协调全球范围内所有可用数据的系统分析以减少发表偏见的风险也很重要。（Key TJ, Bradbury KE, Perez-Cornago A,et al. Diet, nutrition, and cancer risk: what do we know and what is the way forward? BMJ,2020;368:m511.）
Kevin DH等提出，定居喂养研究（domiciled feeding studies）可以提高人类营养科学的严谨性并阐明饮食影响人类生理的基本机制。定居喂养研究可以验证食用各种饮食的不同受试者组的客观饮食评估技术和生物标志物，随后将这些经过验证的技术和生物标志物用于大型长期营养研究中，以监测饮食的依从性，从而增进对饮食与疾病之间、饮食与健康关系的理解。（Hall KD. Challenges of human nutrition research. Science,2020;367(6484):1298-1300.）
