正文
患者男性，83岁，因右侧胸背痛50 d，排尿困难伴排便障碍20 d来本院就诊。患者50 d前出现右侧胸背部疼痛，局部出现簇状分布丘疹和水疱，在外院诊断为带状疱疹，并间断给予阿昔洛韦200 mg/次、1次/d静脉输液抗病毒治疗，共5次；右侧胸背部肌肉注射牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液(恩再适)镇痛治疗，2次/d，共7 d。治疗后疱疹逐渐消退，神经痛稍减轻，但仍觉疼痛明显。20 d前，患者出现尿意、便意明显伴排尿困难和排便障碍，遂来本院。患者尿频、尿急，无尿痛、血尿，多次解小便时均未能解出尿液或仅能解出几滴尿液，平均15 min下床解小便1次；患者出现频繁解大便，无腹痛，多次解大便时均未能解出粪便或仅能解出少量稍微干结的粪便，平均30 min下床解大便1次。自觉极度痛苦。病程中无发热、呼吸困难，恶心、呕吐，无意识障碍。发病以来，食欲正常，饮水、进食后无呛咳，睡眠差。既往体检曾发现前列腺增生，因排尿通畅，无明显排尿等待、尿频、尿急、尿流分叉和夜尿增多等症状，未行抗前列腺增生治疗。既往大便正常，无大便干结、便秘。有高血压史20年，平时血压控制一般。
体格检查：
体温36.6 ℃ ，脉搏84次/min，呼吸16次/min,血压160 /70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，一般情况可，神志清楚，精神略烦躁，营养中等，自主体位，查体合作，问答切题，搀扶入病房。头颅无畸形，角膜无破溃，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射正常。耳廓无畸形，双耳听力正常，外耳廓无牵拉痛。鼻翼无搧动，口唇无发绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。右前胸皮肤约6 cm×8 cm色素沉着，右后背皮肤约15 cm×20 cm色素沉着。胸廓对称，右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心前区不隆起，无猫喘，心脏相对浊音界不大，心率84次/min，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃型、肠型及蠕动波，全腹软，肝脾肋下未及，未触及肿块，膀胱区触痛，移动性浊音阴性，脐下一横指叩击膀胱浊音区，肠鸣音减弱，无金属音，无气过水音。脊柱后凸，四肢无畸形，双下肢二度可凹性水肿，四肢肌力、肌张力正常。肛门、外生殖器正常，无疱疹和色素沉着。生理反射正常，病理征阴性。
实验室及器械检查：
(1)血常规：红细胞3.5×1012/L，白细胞9.3×109/L，中性粒细胞78.4%，血红蛋白119 g/L，血小板289×109/L，红细胞压积0.4%。(2)尿常规：pH 8.50，蛋白质2＋，余正常。(3)大便常规、粪便隐血试验：正常。(4)血生化：丙氨酸氨基转移酶19 U/L。葡萄糖6.0 mmol/L，尿酸434 μmol/L，尿素9.5 mmol/L，肌酐130 μmol/L，总胆固醇3.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.7 mmol/L，淀粉酶96 U/L。(5)电解质：钾4.0 mmol/L，钠145.7 mmol/L，氯109.9 mmol/L，镁1.0 mmol/L。高敏C反应蛋白：9.8 mg/L。(6)头颅、胸部CT：陈旧性双侧基底节腔隙性脑梗死，脑萎缩，右侧液气胸，右肺压缩约5%。(7)B超：前列腺增生(大小4.6 cm×3.7 cm×4.2 cm，内部回声均匀，无中叶突出)，膀胱炎，尿潴留约800 ml，双侧肾、输尿管未见异常。
入院诊断：
(1)大小便功能障碍原因待查：神经源性失禁？癔症？ (2)带状疱疹；(3)右侧气胸； (4)高血压病；(5)陈旧性多发性腔梗； (6)前列腺增生症； (7)高尿酸血症。
入院后予卧床、间断高流量吸氧以促进胸膜腔气体吸收，一周后予床边胸片检查，发现气胸已消失。住院期间查尿培养阴性；查头颅、脊椎MRI示两侧侧脑室旁多发陈旧性腔梗及缺血灶，脑萎缩，脊髓信号及形态正常，无增粗或变细，颈椎、胸椎、腰椎退行性改变，L4/5，L5/S1椎间盘突出；查脑电图正常；查甲状腺功能正常。入院诊断修正为：带状疱疹(右侧胸背部)合并骶2～4神经损害；急性尿潴留；排便障碍；右侧气胸；高血压病；陈旧性多发性腔梗；前列腺增生；高尿酸血症；贫血。入院后予保留导尿，首次导出深黄色澄清尿液800 ml，导尿后频繁尿意消失，加用非那雄胺(保列治)5 mg/d、盐酸坦洛辛(哈乐)0.2 mg/d口服，定期间断夹闭导尿管训练膀胱功能；予软食以及乳果糖(杜秘克)15～45 ml/d口服以润肠通便，予开塞露塞肛以促进粪便排出。予阿昔洛韦片0.2 g/次，口服5次/d，连续21 d；予神经节苷酯(申捷)60 mg/d，静脉滴注1次/d ，连续30 d；予甲钴胺(弥可保)1 mg/d，静脉注射，1次/d ，连续30 d；予丙种球蛋白(蓉生静丙)2.5 g/d，静脉滴注1次/d，连续5 d；予右侧胸背部理疗和针灸治疗10 d；必要时予普瑞巴林(乐瑞卡)口服镇痛治疗。入院2～3周后胸背痛逐渐缓解直至消失。院2周后患者便意逐渐恢复至正常，大便次数2～3次/d，3周后每日解大便一次。入院3周后拔除导尿管，患者小便恢复正常，每日解小便5～6次，每日尿量约2 000 ml。复查肾功能恢复正常。
讨论
带状疱疹常在60～80岁发病，60岁以上的老年人罹患带状疱疹的风险超过成年人的6～10倍。骶神经带状疱疹约占所有带状疱疹发病的8%，其中生殖器带状疱疹引起急性尿潴留的比例为3.5%，导致急性尿潴留合并排便障碍的报道则更少。
胸背部(肋间神经)带状疱疹导致急性尿潴留和排便障碍，既往未见临床报道。患者入院时发现右侧气胸，既往无基础肺部疾病史，原因可能与当时局部肌肉镇痛治疗时进针过深刺破胸膜腔和肺脏。镇痛治疗的时间处于带状疱疹急性期，局部进针有破坏神经和导致水痘-带状疱疹病毒(VZV)播散的可能。因此，不能排除局部肌肉镇痛治疗致本病例出现大小便功能障碍。分析本病例病因，可能VZV通过肋间神经根传入脊髓并侵犯骶2～4神经；可能在带状疱疹发病初期行右侧胸背部局部镇痛治疗，而导致VZV播散至脊髓，从而侵犯骶2～4神经可能；可能上述二者共同起作用。脊髓MRI未发现脊髓病变，体格检查亦未发现脊髓炎体征，因此，临床不考虑VZV脊髓炎。
本病例患者有前列腺增生史，但仅为既往体检发现的结果，平时无尿流梗阻相关症状，既往也未曾服用5α-还原酶抑制剂或α-受体阻滞剂治疗，入院后发现前列腺轻度增生，并且无中叶突出，与急性尿潴留无相关性。入院后查尿常规和尿培养均正常，排除尿路感染诊断。此次患者出现的急性尿潴留，容易误认为是前列腺增生所致的机械性梗阻或者前列腺炎所致的尿路刺激症状。随着患者入院2～3周后神经痛的逐渐缓解、消失(提示患者损伤的神经得到了有效修复)，患者的大小便功能也随之逐渐恢复正常，恢复时间与上述文献报道相似，也进一步证实了前述分析。
患者入院后所采取的抗病毒治疗的每日剂量较小而疗程较长，是考虑发病初期抗病毒治疗不正规，虽然距离初次发病50 d，但因为有骶神经侵犯出现，继续抗病毒治疗可能有效；高龄老年人即使是在带状疱疹发病初期，是否也需要采取阿昔洛韦片0.8 g/次，5次/d的治疗方案，目前也没有太多的循证医学证据，因此本病例采用的每日剂量较小。当然，本病例的抗病毒治疗也只是试验性治疗，并没有充分的依据。病程早期如何进行镇痛治疗，病程后期理疗以及针灸治疗是否切实有效，也没有确凿的证据。由于患者及家属的不配合，未能行T细胞免疫功能、膀胱镜下膀胱黏膜活检、脑脊液测定以及病毒的培养、病毒抗体测定等相关检查，较为遗憾。患者出现急性尿潴留合并排便障碍后，患者家属曾请皮肤科、神经内科、泌尿外科、消化内科以及肛肠科等专科会诊，均未能及时明确诊断，从而耽误了病情。
