老年人抑郁症是指年龄超过65岁、符合国际疾病诊断标准(ICD-10)或美国精神障碍诊断与统计手册(DSM)抑郁症诊断标准的临床综合征。在社区，老年人抑郁症的年患病率约为5%[1]。老年人抑郁症疾病负担重，且与老年人高发的慢性躯体疾病如痴呆、冠心病、高血压、糖尿病等相互影响[2,3]。老年人抑郁症的转归可归纳为4个方面：(1)治愈或临床痊愈；(2)转为慢性抑郁或有残留症状；(3)进展为各种类型的神经认知障碍；(4)自杀或死亡。与青壮年抑郁症相比，老年人抑郁症的病因更为复杂，疾病结局也与青壮年不同。部分老年人抑郁症患者具有和青壮年抑郁症一样的特征，病情反复发作、疾病间歇期社会功能良好、抗抑郁治疗有效；但老年人特有的特征往往让更多的老年人抑郁症转归趋向为难治或症状残留[4]。尤其不同于青壮年抑郁症的是，老年人抑郁症是痴呆的风险因素[5,6]。Diniz等[6]采用荟萃分析对23项研究共计49 612例社区居民的样本进行分析，结果显示，抑郁症状是认知损害(包括血管性痴呆与阿尔茨海默病)的独立风险因素。另有研究显示，只有老年期抑郁是痴呆的发病风险因素，青壮年抑郁缓解至老年期未复发的患者并无这种关联[7]。
老年人抑郁症与认知障碍孰因孰果？目前并未有定论，尤其在疾病的前期，两者往往共同存在。研究显示，老年抑郁患者约60%存在认知损害，即使抑郁症状改善，其认知损害却持续存在[8]。同时痴呆患者的临床表现中也有抑郁的表现，甚至可以在痴呆的临床前期出现，轻度认知功能损害的老年人群中，抑郁的发生率可达15.7%~44.3%[9]。老年人抑郁与认知障碍存在共同的危险因素如脑血管病、甲状腺功能低下、躯体疾病等，其共同的可能致病机制有β-淀粉样蛋白增多、糖皮质激素增多、脑源性神经营养因子(BDNF)调节紊乱、炎性因子激活、氧化应激反应、海马萎缩等。本文作者对老年抑郁症患者的小样本探索研究也提示，老年抑郁症患者的BDNF低于健康对照老年人，而高于阿尔茨海默病患者，提示老年抑郁症患者将来有发生认知障碍的风险。老年人抑郁症与认知损害的治疗可分为4类情况。
1．抑郁症状为主，认知损害不明显的患者：
药物治疗采用抗抑郁药物为主，如选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、五羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺素和特异性五羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)等药物。传统的三环类、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂由于不良反应较大或与老年患者的其他用药相互作用明显，相对使用较少。非药物治疗方式包括物理治疗如无抽搐电休克(MECT)治疗与经颅磁刺激，还包括心理治疗如认知行为治疗、人际关系心理治疗、问题解决心理治疗等。心理治疗方式在欧美等发达国家较为成熟，在我国主要应用于青壮年人群，对老年抑郁症患者进行心理治疗的探讨尚处于起步阶段。上海市精神卫生中心老年科正在开展针对老年抑郁患者的团体心理治疗，初步的研究结果显示，文化程度是老年抑郁症患者对心理治疗依从性与疗效的影响因素，文化程度越高，心理治疗的依从性越高，疗效也相对更佳。
2．认知障碍为主，抑郁症状不明显的患者：
同样分为药物治疗与非药物治疗。由于认知障碍包括有阿尔茨海默病、血管性认知损害、额颞叶痴呆、路易体痴呆等各种具体的疾病，不同认知障碍的药物治疗与非药物治疗方式有所不同。另外认知障碍所处的严重阶段、是否合并严重精神行为问题、合并的躯体疾病均需采用个体化的药物治疗与非药物治疗方案。
3．抑郁症诊断明确，患者的认知损害较突出：
这类患者仍以抗抑郁治疗为主，目标为首先控制患者低落、消极或焦虑紧张的情绪，但由于患者同时存在认知损害，抗抑郁的药物治疗与非药物治疗方案均需考虑这一重要的因素。有研究显示，某些抗抑郁药如帕罗西汀、三环或四环类药物对认知功能有一定恶化作用，故而慎用于这类患者。无抽搐电休克治疗(MECT)也由于可能短暂加重认知损害而慎用。心理治疗同样需要注意选择对认知损害与抑郁同时有帮助的方法，如问题解决心理治疗等。
4．神经认知障碍诊断明确，同时伴有抑郁症状：
这类患者的抑郁症状会作为痴呆的精神行为症状(BPSD)处理，要注意与神经认知障碍常出现的淡漠症状相鉴别。原则上是神经认知障碍的处理作为治疗的基础，同时对症治疗患者的情绪症状。有研究显示，常用的阿尔茨海默病治疗药物胆碱酯酶抑制剂能减少伴有抑郁症状的老年轻度认知功能损害(MCI)患者向痴呆的转化率，但对无抑郁的MCI患者却并无此作用。抑郁症状的治疗同上述患者情况类似，抗抑郁治疗要选择对认知影响少的干预方式。
总之，我们认为，老年人抑郁症与痴呆、衰老存在共同的影响因素，尤其是脑神经生长因子、衰老因子和抗炎相关因子[10]。老年人抑郁症的异质源正是抑郁、脑血管性损害或退行性病变等众多因素在个体上各具特征性所致，老年人抑郁与认知障碍也由此互为因果、相互交叉。在治疗上，应根据个体特征而建立药物治疗与非药物干预的方案。
