降脂治疗走向何方？FOURIER研究之后的思考

里程碑式的FOURIER研究结果公布后，迅即引起国内外学者广泛关注。本研究的主要意义在于：1.论证了PCSK-9抑制剂evolocumab在强效降低胆固醇的同时，可以有效减少主要不良血管事件的发生，为该药的临床推广应用奠定了坚实的基础；2. 继他汀、依折麦布之后，该药也被证实降低胆固醇水平能够带来临床心血管终点获益，从而夯实了胆固醇理论，说明无论应用何种药物或非药物手段，只要能够安全且显著的降低胆固醇水平，就会发挥心血管保护作用。

该研究将会对降脂治疗临床实践产生何种影响？短期内不会产生显著影响，但我们的血脂管理思路会更清晰、目标会更明确。从他汀到胆固醇吸收抑制剂再到PCSK-9抑制剂，近20余年来所结束的一系列降胆固醇治疗试验先后证实，降低循环胆固醇水平对于降低心血管疾病的发生率与致死致残率具有确切疗效，并且降胆固醇的获益主要取决于胆固醇降低幅度和所达到的绝对值，与所应用的治疗方法无直接关系，亦即“降胆固醇是硬道理”。明确这一问题，对于制定最为合理的降胆固醇治疗方案至关重要。

PCSK-9抑制剂

此类药物尚未在我国上市，即便上市后短期内也难以在临床广泛应用。一是其临床证据（特别是长期治疗的有效性与安全性）仍有待更多积累，再就是其昂贵的价格会令人望而却步。因此此类药物仍是水月镜花，“可远观而不可亵玩焉”，短期内对降脂药物的应用格局不会产生明显影响。当然，对于经他汀和（或）依折麦布充分治疗后胆固醇仍不能达标、或不能耐受他汀治疗的患者，PCSK-9抑制剂将成为一种新选择。

他汀

从前是、今后仍是降脂药物的首选方案，即便不再是“唯一”、仍然是“第一”，不会成为“之一”。迄今为止，他汀仍是各类降脂药物中证据最充分、疗效最确切、性价比最合理、适用人群最为广泛的药物，这是任何其他类型降脂药所不能比拟的，其基石与核心地位无可撼动。然而，随着新型降脂药物种类的逐渐增多，大剂量他汀的应用空间将被进一步压缩。曾经为了达到更低的胆固醇水平需要应用大剂量他汀并承受更大的不良反应风险，这一现状将会逐渐改变。联合应用不同作用机制的降胆固醇药物将会逐渐成为血脂管理的主要手段。

胆固醇吸收抑制剂

受胆固醇平衡代谢机制的影响，此类药物单药治疗所产生的胆固醇降幅明显低于他汀与PCSK-9抑制剂，因此单药治疗方案仅适用于不能耐受他汀的患者。但在联合用药方面该药具有重要地位。他汀抑制胆固醇合成、依折麦布抑制胆固醇在小肠的吸收，二者合用可以发挥1+1＞2的降胆固醇作用，并且不会增加不良反应风险。继SHARP研究与IMPROVE-IT研究之后，FOURIER研究再次证实降胆固醇是硬道理，这为更为广泛的联合应用他汀与依折麦布提供了坚实的证据支持。

郭艺芳，中国医师协会心血管内科医师分会常委（兼高血压工作委员会副主委）、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会老年医学分会委员、河北省医学会老年医学分会主委、河北省医师协会高血压分会主委。《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。