目的
观察70岁及以上肺癌患者在胸腔镜围术期中联合使用氨溴索及异丙托溴铵的效果。
方法
82例胸腔镜下肺癌手术的老年患者(≥70岁)，分为试验组42例和对照组40例，试验组使用盐酸氨溴索(沐舒坦)静滴及异丙托溴铵(爱全乐)雾化吸入，而对照组则给予相同体积生理盐水作为参照，比较两组患者入院后、术前及术后5 d肺功能和动脉血气分析变化，以及术后肺不张、肺部感染的发生率、再入重症监护室(ICU)的发生率及术后住院天数。
结果
与对照组(80.6±7.6)%、(81.4±7.0)%、(74.6±6.9)%、(81.7±6.9)mmHg、(67.3±10.2)%、(63.0±11.2)%、(60.1±9.2)%、(70.1±11.8)mmHg、25.0%、32.5%、(12.1±2.6)d比较，试验组术前肺功能指标第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)(87.0±8.2)%、第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)(90.4±6.4)%、每分钟最大通气量的实测值/预计值百分比(MVV%)(87.1±5.6)%、血气分析指标动脉血氧分压(PaO2)(86.6±6.2)mmHg、术后第5天FEV1%(76.4±9.2)%、FEV1/FVC%(74.7±9.1)%、MVV%(69.5±9.2)%、PaO2(79.5±11.5)mmHg、术后肺不张7.1%、肺部感染的发生率11.9%及术后住院天数(8.5±1.8)d均优于对照组(t＝2.477、2.588、2.937、3.405、2.583、2.987、2.778、2.666、2.351，χ2＝4.897、5.072，均P<0.05)；而两组患者再入ICU的比例差异无统计学意义(P>0.05)。
结论
70岁及以上肺癌患者围术期联合使用氨溴索及异丙托溴铵可以通过改善通气和换气功能达到有效改善肺功能的目的，有助于降低术后肺部并发症，缩短住院天数。
70岁及以上老年肺癌患者占所有肺癌患者的比例约47%[1]，手术治疗是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa期肺癌的首要方案，但老年患者全身脏器功能减退、手术并发症明显高于非老年人，呼吸并发症是老年肺癌重症患者病死率增高的主要原因[2]。因此重视老年肺癌患者尤其是70岁及以上围术期肺功能改善将有利于减少术后并发症、促进患者康复。已有研究显示，盐酸氨溴索及异丙托溴铵均可改善肺功能[3]。本研究将盐酸氨溴索及异丙托溴铵联合应用于老年肺癌患者，观察其对胸腔镜围术期肺功能的保护作用。
对象和方法
一、对象
2013年1月至2015年8月在我科行胸腔镜下肺癌手术的老年患者82例，年龄70～83岁，平均(74.5±3.6)岁，采用随机数字表法分为试验组42例和对照组40例，所有患者术前均未辅助放化疗。该研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
二、方法
1．围术期处理：
所有患者手术均在全麻胸腔镜下行肺叶或亚肺叶切除，术后气管内插管于复苏室拔除或入重症监护室(ICU)后拔除，预防性使用第2代头孢抗生素，术后48～72 h采用静脉持续自控镇痛泵，根据视觉模拟疼痛评分标准<4分(0～10分)控制镇痛药物速度。术后均根据快速康复外科流程，常规指导患者进行深呼吸和咳嗽锻炼，鼓励患者早期下床活动和进行功能锻炼。
2．药物干预：
试验组术前3 d开始予盐酸氨溴索(沐舒坦)45 mg加入生理盐水100 ml中静滴，2次/d；异丙托溴铵(爱全乐) 0.5 mg加入2 ml生理盐水中以氧射流雾化吸入，3次/d。对照组术前3 d开始使用生理盐水100 ml静滴，2次/d；生理盐水4 ml雾化吸入，3次/d。均于术后5 d停用。
3．观察指标：
所有患者入院后、术前及术后5 d行静态肺功能检查及动脉血气分析，对比分析两组患者不同时间段第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)和每分钟最大通气量的实测值/预计值百分比(MVV%)、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。术后常规行床边胸部X线片检查，观察患者肺不张、肺部感染等情况，对可疑患者行痰细菌培养和涂片；评估标准：(1)肺不张：在术后第3天行胸部X线检查，由临床医生和影像科医师共同阅片，判断是否存在肺不张；(2)肺部感染：患者出现发热、脓痰，听诊肺部可闻及湿啰音，白细胞计数及降钙素原升高，胸部X线示肺炎浸润阴影。出现严重心肺功能并发症需生命支持治疗时，则再次转ICU继续治疗。
三、统计学方法
数据用SPSS 16.0统计学软件分析，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、两组患者一般资料比较
试验组患者平均年龄(74.1±3.8)岁、对照组(74.6±3.2)岁，差异无统计学意义(t＝0.713，P＝0.462)；其余临床资料比较，差异亦无统计学意义，见表1。两组患者均顺利完成手术，围术期无死亡病例。
二、两组患者肺功能指标比较
两组患者入院后(未行任何药物干预)肺功能指标FEV1%、FEV1/FVC%、MVV%及血气分析指标PaO2、PaCO2比较的差异均无统计学意义(均P>0.05)；不同时间点两组各指标比较，术前经过3 d及术后5 d的干预，氨溴索联合异丙托溴铵对改善肺功能及血气分析指标的效果较对照组更为明显，试验组FEV1%、FEV1/FVC%、MVV%及PaO2较对照组明显升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
三、两组患者术后情况比较
试验组42例患者术后肺不张、肺部感染的发生率及术后住院天数分别为7.1%(3例)、11.9%(5例)和(8.5±1.8)d，明显低于对照组40例患者25.0%(10例)、32.5%(13例)和(12.1±2.6)d，差异均有统计学意义(χ2＝4.897、5.072，t＝2.351，P＝0.027、0.024、0.023)；试验组再入ICU的发生率虽较对照组低〔7.14%(3例)比10.00%(4例)〕，但差异无统计学意义(χ2＝0.214，P＝0.644)。
讨论
对于年龄≥70岁的老年患者，肺和血管壁的结构改变、肺泡及毛细血管弥散量减少、氧利用系数降低、残气量增加、肺泡通气量减少等病理变化导致动脉氧分压降低[3]。另外，老年肺癌患者体质欠佳，各脏器功能处于相对低的水平，且常患呼吸系统慢性疾病，肋间肌功能减弱，膈肌运动能力下降，肺和胸廓的顺应性下降，肺通气功能减退，尤其有长期吸烟史者，呼吸道分泌黏液较多，加上术中使用阿片类镇静药物导致呼吸道纤毛清除运动受抑制，手术时机械通气、术中肺组织受挤压等原因导致肺组织损伤，引起肺泡表面活性物质浓度下降，同时术后疼痛及老年患者咳嗽排痰反应差，故术后发生肺不张、肺部感染等并发症的风险明显增加。本研究结果也证实，术前合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压、糖尿病等慢性疾病的老年患者，术后发生肺部并发症及术后住院天数的比例远高于肺功能正常者。所以老年患者尤其是70岁及以上的老年人开胸手术风险较大的原因并非年龄本身，而是重要脏器功能减退及各种并发症增加降低了其对手术的耐受性[2]。
随着胸腔镜微创技术的应用及开展，越来越多的老年肺癌患者寻求外科治疗，但是其手术并发症明显较年轻人高，尤其是呼吸系统和心血管系统并发症[4]。COPD分级越高、手术切除范围越大，术后并发症的发生率越高[5]，然而这并不意味着老年肺癌合并COPD是手术禁忌证。本研究中，根据2013版COPD诊治指南[6]，1～3级的COPD患者联合应用氨溴索及异丙托溴铵后，最大限度地改善了肺功能，大多实施了肺楔形切除，1例因肿瘤所在肺叶合并严重肺大疱实施肺叶切除，术后继续联合两者改善肺功能，患者均安全渡过手术期。所以只要经过科学严谨的术前评估和包含良好的肺保护药物在内的围术期处理，即使合并COPD的老年肺癌患者仍然可以安全手术。
氨溴索可以提高部分抗生素在肺组织中的浓度，从而缩短抗生素的使用时间。另外，氨溴索还可以使氧自由基产生减少，抑制炎性细胞及炎性递质的释放，减少中性粒细胞、巨噬细胞氧化白介素(IL)-4、IL-2、IL-3及肿瘤坏死因子(TNF)-α的释放，并具有剂量依赖性，对肺起到保护作用。
雾化吸入异丙托溴铵可提高COPD患者FEV1水平，降低气道阻力，且多次用药不易耐受，对呼吸道腺体及心血管系统影响作用较弱。盐酸氨溴索和异丙托溴铵雾化吸入作用优于单一异丙托溴铵雾化吸入，两者有协同效应。本研究中，术前联合应用氨溴索及异丙托溴铵，FEV1%、FEV1/FVC%、MVV%及PO2较入院时明显改善，对患者的肺功能起到了明显改善作用，但对PCO2无明显影响，这提示手术前3 d预防性使用氨溴索及异丙托溴铵有利于舒张支气管平滑肌、术前降低患者气道阻力、稀释痰液、增强呼吸道纤毛运动、促进痰液排出，同时促进肺泡表面活性物质合成增加、降低肺泡表面张力，有效预防术后因痰液阻塞引起的肺不张。术后继续应用则在以上作用的基础上提高抗生素在支气管和肺部的浓度、增强抗炎作用，同时减少术后因手术创伤应激导致的肺泡壁渗出、肺间质水肿，增加肺顺应性，从而改善肺换气功能，提高氧合，对防治肺部感染起到积极作用。
