目的
探讨颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后影响因素。
方法
回顾性分析165例颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术患者的病历资料，对患者的年龄、性别、入院时PAASH分级、吸烟、高血压、高脂血症、脑血管痉挛、手术时机和手术方式等进行单因素和多因素Logistic回归分析。
结果
单因素分析结果显示，患者的年龄、入院时PAASH分级、吸烟、高血压、手术时机和手术方式是影响破裂颅内动脉瘤患者预后的影响因素。多因素Logistic回归分析显示年龄(OR＝0.070)、PAASH分级(OR＝2.542)、吸烟(OR＝5.772)、高血压(OR＝7.150)、手术时机(OR＝2.908)和手术方式(OR＝0.161)是影响破裂颅内动脉瘤患者预后的独立危险因素。
结论
准确的进行病情综合分析、选择最佳的手术时机和采用正确的手术方式是提高患者预后的关键。
颅内动脉瘤是脑血管疾病病因中的第3位，是造成蛛网膜下腔出血(SAH)的首位病因[1,2]。颅内动脉瘤的发病率为3.6%～6%[3,4]，破裂率(占动脉瘤人群)为1%～2%[1,3]。蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛、脑水肿、脑梗死和脑积水等多种病理性改变，病死率高达25%～60%，首次出血后的患者如未得到及时正确地处理3周内将有40%的患者发生再出血，再出血的死残率高达80%[5]。本研究回顾性分析颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术患者的临床病历资料，探讨影响颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的预后因素，为此类患者的临床救治提供依据。
对象和方法
一、对象
选择2012年1月至2015年9月在武汉大学中南医院住院的颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的患者165例，其中男性78例，女性87例，年龄34～86岁，平均(55.2±8.9)岁，≥60岁79例，<60岁86例；经开颅夹闭手术治疗86例，经血管内介入手术治疗79例。纳入标准：(1)所有患者均经过螺旋CT血管成像(CTA)或者数字减影血管造影(DSA)检查，确诊为颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血；(2)患者具有典型的蛛网膜下腔出血的临床表现和体征；(3)患者均行开颅夹闭术或血管内介入手术[6]。排除标准：(1)因外伤入院的患者；(2)诊断为颅内动脉瘤但未进行手术治疗的患者；(3)采取2种手术治疗的患者；(4)诊断为颅内动脉瘤进行手术但颅内动脉瘤未破裂者。(5)继发性高血压。
本研究通过医院伦理委员会同意，患者知情同意并签署知情同意书。
二、方法
1．PAASH分级[7]：
按欧洲卒中组织颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南动脉瘤性SAH入院时预后分级量表PAASH分级标准。PAASH分级是提示病情危险程度的指标，相对于Hunt-Hess分级，其评分完全基于格拉斯哥昏迷(GCS)评分，在评估临床预后方面有较好的观察者之间和观察者自身前后的一致性，避免了Hunt-Hess分级中对于意识水平(分为嗜睡、昏睡、昏迷)，还包括头痛(轻、中、重度)、颈强直(轻度和明显颈强直)以及局灶性神经功能缺损(轻度、中度、重度偏瘫)等这些对于神经系统功能状态定义不明确所导致的其可靠性及有效性均差的因素[7]。本研究根据患者入院时体查描述转化为PAASH评分，并把此评分作为一个影响因素纳入本次研究。
2．高脂血症：
根据中国成人血脂异常防治指南(2007年版)标准诊断血脂异常[8]或入院后常规查血脂情况2次以上，符合以上标准的。
3．高血压：
入院前收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg或入院后患者动脉压或袖带压监测血压符合以上标准的患者。
4．吸烟：
患者入院前吸烟每日超过10支，持续1年以上；脑血管痉挛诊断标准：入院时予以经颅多普勒血管彩超(TCD)确诊颅内动脉有痉挛情况存在的患者
5．预后评估：
所有患者出院时均进行格拉斯哥结果评分(GOS)，将GOS评分结果作为评判近期临床疗效的标准。将GOS评分5分和4分的患者归入预后良好，将GOS评分3分、2分、1分的患者归入预后不良。
三、统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件，对影响颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血患者预后因素先进行单因素分析，采用χ2检验或秩和检验，对单因素分析有统计学意义的因素进一步用多元Logistic回归模型进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
一、影响患者预后的单因素分析
165例患者中，121例患者预后较好，预后良好率为73.3%。单因素分析结果见表1。
二、影响患者预后的多因素Logistic回归分析
将单因素分析中有统计学意义的6个因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，患者的PAASH分级、手术时机、年龄、吸烟、手术方式和高血压是影响预后的危险因素；其中年龄是影响预后的独立危险因素，表2。
讨论
本研究分析显示，年龄是影响破裂颅内动脉瘤患者预后的独立危险因素。单因素分析发现，年龄<60岁患者预后良好率为80.2%，而年龄≥60岁患者预后良好率仅为65%。这与李金坤等[9]研究显示一致。原因可能是随年龄增长血管弹性和顺应性下降及对血管舒缩因子的反应下降，动脉血管硬化有关，Elijovich等[2]研究认为，动脉粥样硬化以及导致动脉粥样硬化的相关因素与动脉瘤术中破裂密切相关。而糖尿病、高血压、脑血管病、心肺功能障碍等疾病的发生率明显升高，在不同程度上导致动脉粥样硬化，这些可能都是影响患者预后的重要因素。
PAASH分级是影响预后的危险因素，通过单因素分析结果显示，随着分级级别的升高患者的预后良好率越来越低，特别V级时，仅为16.7%，即入院时破裂颅内动脉瘤患者的PAASH分级越高，临床预后越差。
40%的SAH病例可归咎于吸烟[10,11]。在一项前瞻性随访研究中，只有吸烟和女性是影响动脉瘤形成和增长的显著独立危险因素[12]。本研究显示：吸烟者预后良好率仅为36.7%，这与动脉瘤在破裂前常会出现增长，而吸烟会加速动脉瘤增长，增长速度越快，破裂的可能性也越大[10]。
首次SAH发病时的高血压是形成新发动脉瘤的危险因素[13]。本研究显示：高血压患者预后良好率仅为45.6%。颅内动脉粥样硬化是否影响动脉瘤术中破裂目前报道很少。高血压是动脉粥样硬化的危险因素，促进动脉粥样硬化的发展，而动脉粥样硬化以及导致动脉粥样硬化的相关因素与动脉瘤术中破裂是密切相关的，从而使得患者预后变差[16]。但服用降压药的患者形成动脉瘤的风险可能会降低[12]。
与传统经颅手术相比，血管内栓塞治疗创伤小，住院时间短，可以治疗传统手术无法夹闭或入路困难的动脉瘤，尤其适用于椎-基底动脉系统的多发动脉瘤，或PAASH分级较高、并发症较多的老年患者，随着技术的成熟和经验的积累，越来越多的关于颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术栓塞成功病例被报道[14,15] 。至于选择显微外科手术还是血管内栓塞治疗大多凭治疗者或临床单位的治疗经验，国内外尚无明确的指导性意见。对于颅内动脉瘤患者，早期的手术治疗不但可以减少再出血的危险性，而且可以清除脑池内的积血，为后续治疗创造条件、降低血管痉挛的发生率和严重程度。Fogelholm等[17]的研究显示晚期治疗(动脉瘤破裂出血11d后)的颅内破裂动脉瘤更容易出现术中动脉瘤再次破裂。而延期手术可有效降低患者颅内压，提高术中完全夹闭率，但时间延迟2次出血率增加，两者互有优点。本研究单因素分析结果显示，手术距离发病时间0～3 d、4～10 d和>11 d预后良好率依次为88.7%、57.9%和31.89%。手术距离发病时间越短，预后良好率越高，这与对颅内动脉瘤应进行早期手术的观点相同[18]。同时本次研究显示应用血管内介入治疗与开颅动脉瘤夹闭术的良好率分别为80.2%和65.8%，这提示在病情许可，血管内介入治疗和开颅动脉瘤夹闭术均可实施的情况下，优先采用血管内介入治疗的手术方式，患者预后会更佳，这与欧洲卒中组织颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南推荐的处理方案一致[7]。
综上所述，颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者应及时评估，符合手术指征的，应进行早期手术治疗。开颅夹闭术和血管内介入术治疗颅内动脉瘤均有明显效果，但血管内介入术疗效更为明显。所以在病情允许的情况下，更提倡血管内介入手术方式的使用。对于颅内动脉瘤破裂患者的治疗，要全面综合分析其病情，果断的确定手术时间和手术方式；对于高血压患者，要平稳控制血压；对于长期吸烟者，应改变不良生活习惯，尽可能减少或避免吸烟对身体造成的伤害，这样才能提高颅内动脉瘤的治疗效果，从而改善患者生活质量。
