摘要
目的
老年医学作为一门新兴学科，已成为医学的一个重要分支，具有广阔的发展前景。对老年医学简史的回顾，展示了在东西方不同社会文明与文化背景下，老年医学的萌芽、诞生、概念、范畴，以及不同国家老年医学界在临床、护理、科研、教学、学科建设、学术组织、管理与创新等方面的发展历程。随着全球老龄化的到来，老年医学的机遇与挑战并存。老年医学工作者只有不断汲取老年医学在其发展过程中凝练出来的智慧与经验，勇于更新观念，才能共同促进老年医学的全面发展，使老年医学焕发更加勃勃的生机。
人类对衰老的认识及其过程的探究，以及与死亡的抗争循环往复，在这个漫长的历史过程中，医学随之应运而生。人类社会的进步，以及医学技术水平的不断提升，促进了老年医学的孕育、诞生与发展。纵观老年医学的发展进程，虽然对于其他医学专业而言，老年医学仍为一门新兴的学科，但在世界各国老年医学工作者的不懈努力下，老年医学已经取得了长足的进步，并在推动社会的发展、应对全球人口老龄化的进程中发挥着积极重要的作用。
一、老年医学的萌芽
西方神话中，当普罗米修斯从宙斯处盗得天火并带到地球后，他被吊在悬崖上任秃鹫啄食他的肝脏，由于肝脏的再生能力，他幸存下来并获得自由。因为人类得到了火种，宙斯派遣潘多拉带着她的魔盒来惩罚人类。当魔盒开启时，疾病、衰老在人类中蔓延开来。埃及最早记存医学知识的《埃伯斯伯比书》，在公元前1550年提出老年人衰弱的原因是由于心脏化脓而引起的。西方医学之父希波克拉底(公元前460至370)也非常关注老年医学，他将老年人的衰老描述为湿与冷的感觉，这也许是他认识到了心衰是老年人的常见疾病之一[1]。中亚医学家阿维森纳(公元980—1037)的巨著《医典》，被西方国家视为医学经典；在该书中讲述了老年人相关的医学问题[2,3]。
中国的神话故事可以追溯到盘古开天辟地女娲抟土造人，炎帝拾得朱红的雀鸟嘴里衔的一株九穗禾苗并种到地里，不久长出了又高又大的嘉禾，这种禾谷据说吃过之后可以百病不生、长生不老。在中国殷墟出土的甲骨文中，亦有老的象形文字，”老”像一个人头发散乱、手拄拐杖的样子，头发散乱说明头发长而不拘于束发，这是老年人所有的特权，手拄拐杖正是老年人体衰需要外力扶持行走的样子(图1)。在古代中国，各朝代的统治者对长生不老药的寻觅更是坚持不懈。最先开始对长生不老药进行寻找的是秦代统治者秦始皇，秦始皇对长生不老梦寐以求，先后派出了很多人去各地传说中的仙山仙境寻找长生不老药。中国最古老的医学典籍《黄帝内经》中，即出现了针对衰老、长寿的相应记载。
图1 中国”老”字的演变
二、老年医学的诞生
医学的发展在减轻病痛、防止过早死亡，以及改善功能等方面都取得了巨大的成就。注重疾病的产生和传播方式的结果促使内科和外科产生了亚专科，这些专科的发展极大地帮助了那些有单一系统问题的患者，却不能完全满足老龄化社会的卫生保健要求[4]，老年医学由此孕育而生。西方老年医学界普遍认为，美国医学家Ignatz Leo Nascher于1909年发明了老年医学(Geriatrics)一词，老年医学也随之诞生，Nascher因此被西方老年医学界视为现代老年医学之父。
三、老年医学的概念
老年医学是老年学的组成部分，是医学的一个重要分支，它打破了以器官为中心的传统医学专业划分模式，成为了一门用年龄来界定的新兴医学专业。老年医学主要研究人类衰老的机制及变化规律、老年病的防治及老年人群卫生与保健。老年医学的主要对象是60岁及以上(特别是75岁以上)老年人，目的是防止人类过早衰老，预防和治疗老年疾病，维持老年人身心健康，并为老年人提供充分的社会照顾，使他们健康长寿，为社会作出更多贡献。
四、老年医学的范畴
根据现代(生物-心理-社会)医学模式，老年医学的范畴不断深入和扩展，主要包括以下几个方面的内容。
1．老年基础医学：
主要针对人类衰老展开研究，衰老机体疾病的发生、发展、机制及如何延缓衰老成为研究前沿。纵观世界老年医学基础研究的历史，20世纪20年代即开始了老年医学的临床研究和观察，40年代开展了病理形态的研究，50年代则以生理功能及生物化学为主要内容，60年代以后发展到细胞生物学的研究，以及今天克隆技术的研发，老年医学的基础研究一直是医学基础研究的重要组成部分。
2．老年临床医学：
主要研究老年人常见病和多发病的病因、病理和临床特点，寻找有效的诊疗和防治方法。老年人在疾病临床表现、诊断、治疗和预防上与非老年人差别较大。据国内资料统计，85%的院内老年患者同时患有2种疾病，约50%患有3种及以上疾病。正如《自然》杂志最近发表的一篇评论所述，”老年人的问题打包而来”[5]。因此，老年临床医学所关注的是对老年患者进行综合评估与治疗而非单病单治。此外，老年临床医学要以多学科合作的团队模式开展，治疗与老年相关的疾病，最大限度地维持或恢复患者的功能。
3．老年预防医学：
老年预防医学的目标是不仅要维持老年人的生命，还要保障生活质量。老年医学工作者应了解老年人常见病病因、危险因素和保护因素，采取有效预防措施，同时应加强卫生宣传，提高老年人群的自我保健意识，进行合理生活方式宣教，社区卫生服务工作对此至关重要。
4．老年康复医学：
康复医学在现代医学体系中与预防医学、临床医学相互结合渗透、相辅相成。目前，康复医学正向着专业化、社会化及工程化的方向发展。开展社区康复、结合社会福利事业将康复工程落实到基层，特别是对老年病的康复医疗尤为重要。
5．老年心理医学：
老年心理医学主要研究机体衰老过程中的心理变化规律。老年心理的一个重要特征是个体差异大，各种心理发展变化不一致。老年心理学研究应包括老年人感觉、知觉、记忆、思维、情感、性格、能力等心理过程与特征，患病不仅与物质因素相关，也与心理因素相关。
6．老年社会医学：
老年社会医学是从社会学的角度，应用统计学、流行病学、社会学和管理学等方法，研究社会环境(如政治、经济、文化、保健、社会福利和行为习惯等)对人体生命状态的影响，以及如何改善社会条件，进而促进老年人健康长寿[6]。
五、老年医学发展历程
1．欧洲老年医学的发展：
英国早期老年医学的发展带动了世界老年医学的发展。他们开创了一系列老年医学的基本概念与重要理念，至今仍具有现实意义。Marjory Warren (1897－1960年)倡导老年医学的革新，重视改善老年人诊疗环境、引入灵活的老年人康复项目、加强对老年患者的激励，她被称为西方老年医学之母[7,8]。Sheldon[9](1893－1972年)在1948年出版的著作《老年社会医学》中，即介绍了家庭物理康复治疗的重要作用，以及改善老年人生活环境防止跌倒等理念。Isaacs[10](1924—1995年)界定了老年病的一些主要症状，包括智力缺陷、失禁等。英国老年医学会成立于1947年，其会员由医生、护士、科研人员及其他与老年医学相关的医疗卫生领域的专家组成。目前该学会在全球拥有超过2750名会员，对于推动英国乃至世界老年医学事业的发展发挥了积极作用。
据报道，1985年法国即成为了世界上第一个进入老龄化社会的国家。早期的法国老年医学会成立于1939年。在法国的图卢兹地区，老年医学的发展较为突出[11]。Pierre Vellas教授以及Bruno Vellas教授于1973年在图卢兹大学建立了老年大学，Bruno Vellas教授对于在全欧洲提高对老年医学的认识发挥了积极作用。
中世纪的意大利，罗马教廷最早建立了”老年之家”[12]，即早期的养老院，为衰弱与失能老年人提供医疗帮助。20世纪初期，在意大利的综合医院中开始设立老年专科，并逐步引入了康复医疗及日间医院等概念，意大利老年医学会于1949年成立。
丹麦的养老体系较为发达，1936年，在哥本哈根建立的规模较大的养老院，被称为”老年城”。丹麦老年医学会于1972年成立。1986年，丹麦正式认可老年医学为内科学的亚专业。丹麦全科医生历史性地率先开展了老年人的家庭随访，使丹麦在老年家庭随访的研究领域处于领先水平[13,14]。
在日内瓦，1971年建立了瑞士第一个拥有320张床位的老年专科医院。1984年，日内瓦大学设立了老年医学部门，1995年该部门在Jean Pierre Michel教授的领导下，正式成为老年医学系。Michel教授[15]同时还在欧洲老年医学学院的发展中发挥了主要作用。欧洲老年医学学院的模式被美国及中南美洲的一些国家所效仿。
2．北美老年医学的发展：
美国老年医学自身发展的历程，对于促进世界老年医学的发展发挥了积极重要的作用。1940年，美国国立卫生研究院(NIH)成立了一个与衰老相关的研究部门，随后该部门搬到了巴尔的摩城市医院，也就是美国国立衰老研究院(NIA)的前身。1974年10月7日，NIA正式成立，该研究院已成为全球最重要的老年医学研究中心之一。美国老年医学会于1942年成立，目前已拥有5000余名会员。1946年开始出版的《老年学杂志》以及1953年开始出版的《美国老年医学会杂志》，已成为国际老年学领域最为权威的学术期刊之一。
20世纪70年代早期，美国正式建立了第1个老年专科医师培训项目[16],随后住院医师开始轮转老年医学专业。护士是最直接为老年人提供医疗服务的，护士在建立和提供家庭医疗服务工作中处于主导地位。1962年，美国护理学会引领着一些关注老年护理的团体于1966年组建了老年护理实践组织。1968年首次发布了老年护理标准，推动了老年护理认证工作的开展。现代老年医学取得重要进步的标志之一，就是将老年评估方法纳入一系列被广泛应用的筛查工具中。1955年，在美国巴尔的摩蒙特贝洛州立医院首次使用Barthel指数对患者进行评估，该指数已成为目前评估老年人日常生活活动(ADL)的重要方法，被称为老年人功能评价的”金标准”。持续质量改进的概念是由德明在工业化中率先引入的。1989年，美国将持续质量改进的概念引入医疗卫生领域[17]，利用质量控制方法降低、抑制与管理失禁，使全面质量控制成为保证老年个体质量改进的一个重要步骤。
根据《美国新闻及世界报道》评选出的美国最佳医院老年医学排序名单见表1，从排名中不难看出，美国最为知名的医疗机构，其老年医学专业同样得到了高度重视与快速发展。
加拿大老年医学事业的发展经历了曲折的过程。在加拿大老年医学专业被认可过程中，遇到了很多国家老年医学专业都曾或即将面临的矛盾与困境，如加拿大老年医学专家所言：”成熟的医学专业有时会是新兴专业发展的障碍，即便成功了，也会被认为是成熟专业的一个分支”[18]。在加拿大老年医学专业被加拿大皇家内科外科医师学院认可而成为内科一个亚专业的道路上，显示了组织严密的医学面对接受新兴专业时的矛盾心理，这种抉择产生的直接或间接的影响，至今还在继续塑造着加拿大的老年医学发展。
加拿大与美国老年医学界有着历史性的密切联系。早期的美国老年医学会的会员资格对加拿大医生开放，而先后共5名加拿大人担任过美国老年医学会的主席。在加拿大老年医学的发展过程中，英国也发挥了极为重要的影响作用。然而加拿大老年医学界没有沿袭美国或英国的模式，而是经历了从半职业化到职业化的发展道路，走出了一条具有加拿大特点的老年医学发展之路。
3．亚洲老年医学的发展：
日本人拥有世界最长的平均寿命，根据日本厚生劳动省2015年9月调查数据显示，日本百岁以上老年人较2014年增加2 748名，达61 568名，自1963年调查开始以来首次突破6万名大关并再创历史新高。日本东京都立老年综合研究所成立于1972年，这个研究所主要从事多学科的衰老研究，其中2/3为生物医学领域，另外1/3为社会科学及护理领域。日本国立老年医学与老年学中心(NCGG)始建于1995年，并于2004年正式成立。日本的老年学会成立于1959年，目前其研究领域主要集中在老年社会学、老年医学、老年生物医学、老年学、老年精神心理学、健康管理、老年护理等7个方面[19]。
中国现代老年学和老年医学的发展起步于20世纪50年代中期，北京医院和中国科学院动物研究所提出振兴中国老年学与老年医学事业。1980年，原卫生部成立了老年医学专题委员会。1981年，中华医学会老年医学分会正式成立。1982年中华老年医学杂志创刊。1995年，老年卫生工作领导小组成立。
2015年3月4日，国家卫生和计划生育委员会正式批复在北京医院设立国家老年医学中心，开展相关老年疾病疑难危重症的诊断与治疗，示范推广适宜有效的高水平诊疗技术，开展高层次老年医学人才教学培养，培养临床技术骨干和学科带头人，承担全国老年医学临床转化研究，针对老年健康有重大影响的疾病组织开展相关科学研究，及时将国内外临床科研成果转化为临床应用并进行有效推广，构建老年人疾病防治网络，定期发布中国老年人群健康状况报告、老年重大疾病监测及防治报告，以及老年人用药综合评价报告，预测老年人重大疾病发病和死亡、疾病负担、危险因素流行和发展趋势，推动国家老年医学领域的交流与合作。
4．世界其他国家的老年医学发展历史：
以上列举了部分比较有代表性的国家老年医学事业的发展简史，世界其他国家的老年医学工作，由于国情不同发展并不均衡，但随着全球老龄化的到来，世界各国均高度重视老年医学专业的规划、建设工作。在未来的发展中，老年综合评估与管理、衰弱指数的应用、老年重症医学的临床实践与研究等创新性方法将成为老年医学前哨，老年医学必将迎来更为广阔的前景和发展空间。
六、总结
在世界各国老年医学工作者的共同努力下，老年医学专业得到了长足的进步。但我们也应清醒地看到，老年医学的发展并非一帆风顺，在社会各个层面以及在医学系统内部，尚存在一些不同的意见，医生们依然就老年人的疾病及治疗方法是否具有显著差异，进而证明老年医学专业存在的意义等问题处于徘徊和探索中，甚至有人担心老年医学将面临被从主流医学中孤立出来的风险。此外，老年医学发展面临的挑战还包括：对老年人的歧视，宣传工作不到位，科研能力与影响力不足，卫生政策的制定者对老年医学缺乏足够的了解与认识，以及没有建立老年专科医师培训的补偿机制等。但毋庸置疑，随着历史车轮的不断前进，老年医学在专业化发展的道路上也将不断前行。老年医学工作者应不断汲取老年医学在其发展过程中凝练出来的智慧与经验，不断更新观念，站在更高的高度承担起自己肩负的责任与使命，以更加坚定的信念将老年医学的事业发展壮大下去，以更加宽广的视角整合老年基础、临床、预防、康复、心理、社会医学的资源，以更加科学的方法加强制度建设及机制体制创新。
当前老年医学工作者的首要任务就是要积极推进老年医学学科资质的普遍认可，并据此建立标准的考核与准入体系。其次，积极推进包含老年医学专科在内的住院医师规范化培训体系及老年医学专科医师培训体系建设，从而建立老年医学的专科人才队伍。最后，积极推进符合中国国情、具有中国特色的老年医疗服务体系建设，以老年专科医院、综合医院老年医学专科为基础，以医养结合为重点，将老年护理院、养老院、老年公寓、临终关怀病房、老年康复中心等进行有效的整合，积极鼓励社会、老年医学与护理专家、患者、家属的共同参与，共同促进老年医学的全面发展。
