《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》要点与解读

中国成人血脂异常指南修订联合委员会与修订工作组根据中国人群自己的血脂异常特点及其研究成果，并参考了国际上近年血脂研究新进展，经反复多次讨论，共同完成了《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》(简称新指南)的修订工作。笔者参与了该指南修订的全过程，现试图简述其要点及个人的理解。

血脂与脂蛋白

新指南沿用了2007年《中国成人血脂异常防治指南》(简称2007血脂指南)的形式，首先简要介绍了血脂的基础知识，这对广大的临床医生很有帮助。因为不具备血脂与脂蛋白的基础常识，则很难深入了解血脂代谢及其病理生理的意义。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯(TG)。两者都不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(Apo)结合形成复合颗粒，即以脂蛋白形式存在于血液。虽然所有的脂蛋白颗粒中都含胆固醇和TG，但TG主要存在于乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)中；而胆固醇主要存在于低密度脂蛋白(LDL)颗粒中(胆固醇含量约50%)。

血脂检测项目

临床上是通过检测LDL颗粒中胆固醇(LDL－C)和HDL颗粒中胆固醇(HDL－C)含量来反映这些脂蛋白的浓度，所以，存在总胆固醇(TC)提法，即是指血液中各类脂蛋白所含胆固醇之总和。虽然，TG也是指血液中各种脂蛋白中含量的总和，但因临床上不检测各脂蛋白中的TG量，故不需要单独提及总TG。

检测血脂的目的是为评估个体患动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险和治疗效果，从临床实用角度出发，检测TC、LDL－C、HDL－C和TG即能满足需求。

血脂合适水平和异常标准

新指南同样列出了我国人群血脂成分合适水平及异常切点，与2007血脂指南基本一致：TC>6.2 mmol/L(240 mg/dl)为高胆固醇血症；TG>2.3 mmol/L(200 mg/dl)为高TG血症。但是，此次新提出了LDL－C理想水平<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，非－HDL－C理想水平<3.4 mmol/L(130 mg/dl)。这是基于多项中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究的结果，也参考了国际上多部血脂相关指南的建议。从ASCVD一级预防角度，提出LDL－C理想水平是很有现实意义。从调脂防治ASCVD的角度考虑，这一血脂值也是很有临床意义。对于无其他心血管危险因素者，若能保持LDL－C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，则发生ASCVD的风险应是极低；而对已发生ASCVD患者，将LDL－C降低能达到此要求，临床上则能获得绝大部分益处。

血脂异常分类

从临床实用角度出发，医生只需知晓血清胆固醇升高就是高胆固醇血症，TG升高即为高TG血症，TC和TG均有升高则称为混合型高脂血症。血脂异常主要由遗传基因异常，或与环境因素相互作用所致，均称之为原发性高脂血症；凡由已知疾病所引起的血脂异常则为继发性高脂血症。新指南特别增加了引起家族性高胆固醇血症(FH)的基因突变类型。除LDL受体突变或Apo B基因突变外，分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)基因的功能获得型突变，或调整LDL受体到细胞膜血浆表面的LDL受体调整蛋白基因突变也可引起FH。

血脂异常筛查

检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。LDL－C是一项临床广泛应用指标，但也有局限性。直接检测LDL－C的方法繁琐，且未完全被确认。而间接法检测LDL－C，则需要患者处于空腹状态。此外，检测LDL－C并不能了解所有致动脉粥样硬化的脂蛋白微颗粒。当LDL－C水平偏低、TG水平很高时，其检测结果的准确性会受影响。因此，除了LDL－C，寻找其他检测指标已经成为流行病学及相关机制研究的热点。

非－HDL－C是VLDL、中间密度脂蛋白(IDL)和LDL中胆固醇的总和，可通过从TC中减去HDL－C计算得出。非－HDL－C代表所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中胆固醇含量。虽然有研究显示，非－HDL－C可能比LDL－C在冠心病预测方面更具优越性，但考虑到现阶段许多人并不熟悉非－HDL－C概念，故不宜推广将其作为干预的首要靶标，而推荐其为次要靶标或第二靶标。对于合并有高TG血症个体，以非－HDL－C作为首要目标可能更为适合。此外，非－HDL－C检测可用非空腹血样本，不仅在临床上应用方便，且有利于流行病学研究。

总体心血管危险评估

凡临床上诊断为ASCVD者，不需进行危险分层评估，均属极高危人群。而对尚无ASCVD个体，其余生发生ASCVD危险的高低，不仅取决于LDL－C水平高低，还取决于同时存在的ASCVD其他危险因素数目和水平。新指南增加了对10年ASCVD发病危险为中危的人群进行ASCVD余生危险评估的建议，有利于早期识别ASCVD中、高危个体。相对2007年版指南，这次所推荐的危险评估方法，是基于中国自己的研究证据，有较大的更新，且更接近临床实际。然而，在临床工作中，由于与患者接触时间太短，或是老观念固守，在决定是否给患者进行药物调脂治疗时，很少医生会实施指南所推荐的危险分层方法。这种临床实践与指南实施脱节问题，需要指南制订者与临床一线工作者一起认真探索解决方法。现阶段，在考虑ASCVD一级预防时，临床医生可特别关注高血压、肥胖和吸烟者。

血脂异常治疗原则

血脂异常治疗的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等风险。胆固醇水平与冠心病的关系已有大量人群流行病学研究证据，动物实验反复证实胆固醇(特别是LDL－C)升高能促发动脉粥样硬化的形成。近半个世纪以来，临床试验结果证实，无论是通过何种方式降低胆固醇，均能使包括冠心病在内的ASCVD风险显著下降。这些系列研究结果使LDL－C与ASCVD的因果关系形成了一条完整的证据链，也满足了LDL－C作为首要干预靶点的三要素。最新的基因流行病学资料表明，人群胆固醇代谢基因突变导致LDL－C低下与冠心病危险降低呈显著的量效关系，而且比他汀治疗所产生的同等幅度LDL－C下降更能有效降低冠心病风险。

调脂治疗设定目标值已为临床医生所熟知和习惯，但近年来国际有不少血脂指南提出不需要了，而新指南仍然坚持认为需要设定目标值。经过反复讨论，最后以投票方式决定，推荐极高危者LDL－C<1.8 mmol/L，高危者LDL－C<2.6 mmol/L，中低危者LDL－C<3.4 mmol/L。由此可见，对于调脂治疗时的具体达标值，尚存在较大分歧，但这不应该影响临床医生在实际工作坚持调脂治疗达标的原则。

对于LDL－C基线值较高，不能达目标值者，LDL－C至少降低50%。需要进行调脂治疗的个体LDL－C基线在目标值以内者，LDL－C仍应降低30%左右。这是根据中国人群血脂特点及中国临床研究证据而提出来的，具有鲜明的中国特色。为了调脂达标，临床首选他汀类调脂药物。宜起始应用低、中强度他汀，根据患者调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，或与其他调脂药物联用。

除了对LDL－C进行积极干预外，当血TG≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)时，首先是应用非药物干预措施。若TG水平仅轻、中度升高[2.3～5.6 mmol/L(200～500 mg/dl)]，可考虑他汀联用贝特类或鱼油制剂。对于严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7 mmol/L(500 mg/dl)，首先使用贝特类、鱼油制剂或烟酸。

治疗性生活方式改变

与2007血脂指南一样，仍然强调饮食治疗和改善生活方式是血脂异常防治的基础措施。无论是否选择调脂药，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。在这一方面，全球所有指南推荐都是完全相同的。

调脂药物治疗

临床上有许多种类调脂药物，可分为主要降低胆固醇药和主要降低TG药，多数调脂药能同时降低胆固醇和TG。对于严重的高脂血症，需要多种调脂药联合应用。降低胆固醇药物有他汀类、依折麦布、普罗布考、胆酸螯合剂、脂必泰和多廿烷醇等。

目前国内有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀可供临床医生选用。胆固醇治疗研究者协作组(CTT)分析结果表明，在心血管危险不同的人群中，经他汀治疗后，LDL－C每降低1 mmol/L，其主要血管事件相危险可减少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未见增加。他汀类药物的问世在人类ASCVD防治史上具有里程碑式的意义。

他汀降低ASCVD事件的临床获益大小与其降低LDL－C幅度呈线性正相关，即他汀产生临床益处是一种类效应。绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀者。中国的临床研究证据不支持急性冠状动脉综合征患者或经皮冠状动脉介入(PCI)前短期他汀强化治疗，最新国外指南也未对PCI围术期短期他汀强化干预策略予以推荐。

所以，即使是极高危患者，也不推荐起始就服用高强度大剂量他汀。不同种类他汀降胆固醇强弱虽有差别，但任何一种他汀所推荐的起始用量，都能发挥良好的降低胆固醇效应(自身对照而言)，而当其剂量倍增时，LDL－C进一步降低幅度仅约6%，剂量增加8倍时，LDL－C仅多降低18%，即所谓他汀\”小剂量大作用，增倍剂量附加作用小\” 。

非他汀类药物，只要能降低胆固醇，就能产生临床获益。而不同作用机制的药物联用能产生良好的协同作用，不仅获得显著的调脂疗效，而且也能有良好的临床获益。所以，调脂药物的联用将可能成为今后临床调脂治疗的新趋势。

目前有3种主要降低TG的药物，包括贝特类、烟酸类和鱼油制剂，以贝特类较为常用。对于混合型高脂血症患者，常需联合应用两大类调脂药。调脂药物的任何组合联用均可以，但以他汀类加用其他调脂药物联用为优先考虑。

血脂异常治疗的其他措施

脂蛋白血浆置换、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施，用于FH患者。脂蛋白血浆置换虽能有效降低胆醇，但需要反复不断地进行。

特殊人群血脂管理

新指南最后对糖尿病、高血压、代谢综合征、FH、慢性肾脏疾病、卒中和80岁以上高龄老年人的血脂管理提出了具体的推荐。

总之，中国血脂新指南强调以患者为中心，以减少ASCVD事件为目的，结合中国人经济状况、流行病学资料和临床研究结果，提出了防治血脂异常的实用建议。