随着老龄化社会的到来，很多国家都面临重新调整医疗模式、优化医疗资源、加强医疗合作、保障医疗连续性和提高全民卫生素养的挑战，远程医疗在这样巨大的社会需求下应运而生。相关早期的报道可追溯至20世纪70年代。在30余年的医疗实践中，其定义和发展模式，也随着数字信息化技术(包括软件和硬件)、网络技术和医学及相关专业的发展(尤其是老年医学)而不断完善，从发达国家扩展至发展中国家和地区，从局部地区或单一国家扩展至全世界，从专科服务扩展至整合多个专科和辅助医疗服务。WHO和各国政府也出台各种政策、法规并成立多种学术机构、科研实体，设立远程医疗的本科和研究生学位，每年在世界各地举办多种远程医疗相关的学术会议，对远程医疗起到了极大的促进和推广作用。2010年Zhao等对中国远程医疗近50年的发展进行了综述。1997年以后中国在远程会诊、教育和科研等方面均有快速的进步，但我国用于老年人的远程医疗项目尚较薄弱。我们对远程医疗在老年医学近10年的发展进行综述，以期对我国老年医学实践有所助益。
远程医疗相关概念
远程医疗目前并没有统一的定义。1997年WHO对其的定义为：医疗卫生专业人员因受地域所限，通过应用信息和交流技术，远程实施健康服务，以获取有效的信息用于诊断、治疗和预防疾病与损伤，也用于医疗卫生服务提供者进行科研、评估和继续教育，全部服务宗旨在于促进个人及社区的健康。经过近20年的发展，远程医疗的功能范畴已经全面扩展，其实施者已不单纯是医生、护士，还包含相关的辅助人员，如治疗师、营养师、药剂师和社会工作者等，患者或家属也更多参与，甚至学会自我管控。远程医疗也并不局限于单次的诊疗行为，而可以变成长期的、反复的交流手段，加强了医患联系。因此2013年澳大利亚远程医疗学会(the Australasian Telehealth Society，ATHS)将远程医疗重新概括为：使用信息和交流技术，远距离提供健康服务及相关事宜。这一概念比较宽泛，为保障其顺利运行，ATHS从以下3个方面进行了界定：①从国家层面推广：首先选取最获益人群，例如老年医疗服务、运动受限或失能人群、医疗资源匮乏的边远地区等；②遵循按需模式：以支持可转化为临床实践的目标来设计其技术、商业和资金投入方式，要具有实用性并能够标准化推广，开放式纳入所有相关的人员；③与医疗保险结合，从根本上保证服务实施者的资金利益，成为真正意义上的临床实践；同时，通过风险监督机制，对相关医疗、法律文书和临床路径等进行统一规范化管理，并通过市场反馈等不断改进。
远程医疗实施的方式
在健康服务提供者之间及与患者之间通过多种手段进行充分交流或互动，可以笼统地分为在线和存储2种模式：在线模式包括视频会议、电话会议、在线查房或在线实施医务人员继续教育、患者教育等；存储模式则广泛用于放射科、皮肤科、骨科、神经外科等需要通过影像进行诊断的领域，事先采集资料并存储和传输，也可以包含文书扫描后通过电子邮件等进行的传输。为方便采集数据，开发了多种新技术，例如具有显微放大功能的外置手机照相机可以用于皮肤肿瘤的远程诊断。在相关硬件和软件的使用上，大部分采用规范化的远程医疗设备(standards-based videoconferencing)及统一的软件系统，也可使用个人电脑或普通互联网社交软件等进行。为确保远程医疗服务的质量，越来越多的新技术将应用于该领域，以改善通话效果和图像传输质量，保证交流的稳定性等。
远程医疗在老年人群体中应用的特殊性
远程医疗的服务对象可为任何群体，但老年人群始终是主要的服务对象之一。老年人通常指年龄≥60岁(中国)或65岁(欧美国家等)。老年医学并不仅仅以生理年龄来判定，而主要以功能状态(完全独立、半依赖、完全依赖)、衰弱状态(无衰弱、衰弱前、衰弱)、居住处所(家庭、社区、日间照护机构、生活辅助机构、长期养老机构等)、社会支持程度(独居、非独居，正式照护、非正式照护)和入院情况(急诊、重症监护病房、急性病房、亚急性病房、长期照护病房等)进行描述，理解这些概念，有助于理解远程医疗所提供的服务类别和模式。需要注意的是，这些概念均来自西方国家的研究，部分概念与我国并不匹配，例如我国目前尚缺乏对各类养老机构的严格界定和准入标准。
1、远程医疗的益处：
老年人由于高龄、衰弱、失能、失智、共病、多重用药等因素，需要广泛的、高频率的病情评估与管理，甚至是多学科团队共同参与。在传统医疗模式下，有限的医疗资源难以满足这种潜在的巨大需求。多个定性研究及观察性研究结果表明，远程医疗可以使老年人群获益。一方面极大方便了患者及家属的就医行为，减少转运、住宿等费用，节省时间；还有助于降低环境变化带来的谵妄等意识障碍；更重要的是在特定的人群中，远程医疗有助于获得较好的临床结局，例如降低再入院率及机构入住率、改善疾病状态，并最终获得比较好的经济学效益。因此老年人及家属对远程医疗感兴趣，满意度高。另一方面，远程医疗也获得了大部分医务工作者，尤其是护理人员的欢迎，有利于加强医患交流、护理人员的职业培训、减少生活性护理工作等。此外，远程健康或评估数据具有更好的连续性，例如在体位性低血压或餐后低血压的诊断中，具有更好的精确性。
2、远程医疗在老年人中应用的主要障碍：
老年人群中感觉(视、听觉)和认知功能障碍的发生率高，包括痴呆及相关的行为异常等，会影响交流过程以及信息的准确性；老年人对于数字信息化技术掌握能力较年轻人差，需要加强教育并进行监督；老年综合征、衰弱等导致老年人健康问题更加复杂，需要多学科整合的团队进行全面评估和管理，对远程医疗管理水平是较大的挑战；并需要更多辅助医疗人员的参与。
因此，在老年人群中开展远程医疗有不同于其他专科疾病管理的特殊性。包括：采用整合医疗的手段，多学科人员以团队模式进行工作；需要连续的医疗过程，从老年患者综合评估、诊断、治疗到随访和会诊等，远程医疗想要取得较好的结果就需要参与多个环节，而不能割裂；要重视对患者需求的评估，增加服务的目的性并重视经济学指标的评价等。更为重要的是，可以将远程医疗与传统医疗相结合，启用客户端医疗专业人员配合，可以取得事半功倍的效果。
远程医疗在不同机构中的应用及远程老年科医生的兴起
1、住院患者管理：
远程医疗不能覆盖住院管理的全部职能，通常只有在医疗资源匮乏或边远地区才考虑对在院患者实施远程医疗。但心电图或影像资料通过存储后传输的方式进行远程诊断已成为常规。老年医学的临床工作中会诊占有重要地位，也是远程医疗发展的重点，目前有采用可移动终端装置对边远地区社区医院的住院患者进行床旁会诊的尝试。医生不能亲自给患者查体在一定程度上限制了远程医疗的应用。有研究认为通过雇佣客户端地区的高年资医生来给患者查体、专家通过视频同步观察指导等有助于解决此问题。Martin-Khan等在205例痴呆患者中进行的前瞻性队列研究显示，用远程医疗的方式进行诊断的准确性不亚于面对面的诊断模式。此外远程照护和康复也主要应用于转诊医疗以及随诊等，例如言语治疗师通过在线视频，监督头颈部肿瘤并有吞咽困难的患者进行药丸吞咽锻炼，理疗师通过安装在患者家中的记录仪观察患者步态和平衡能力，作业治疗师观察患者生活情况等。在对出院患者进行转诊和随访时，远程医疗有助于加强医患沟通，保持医疗的连续性、改善临床结局和提高满意度。
2、长期照护机构或养老院：
在很多长期照护机构中，住户经常会出现医疗方面的问题，需要专科医生给予咨询、诊断或治疗，但因为高龄、衰弱、失能等因素难以离开照护机构，而实施远程医疗有助于减少这些患者的入急诊率、住院时间和医疗花费。中国香港在社区老年评估团队与地方的养老院衔接中应用的经验是：提供治疗建议，减少到医院或从养老院转出到医疗机构的频率，使急诊就诊率下降了9%，住院日减少了11%。在沟通方式上，可以采用以住户和家属为核心或以机构内工作人员为核心2种形式，后者主要用于认知功能受损、交流障碍的患者。遵循规范的诊疗流程或采用标准化的评估问卷，使远程医疗能够便捷高效地搭建长期照护机构住户与专科医生之间的沟通平台。除了流程与问卷外，加强对远程医疗团队成员的管理和协助能够提升整个团队的工作效率和加快团队磨合。有的国家为远程医疗项目设立专业的机构和经理人，有效确保相关机构和人员的时间表，并根据消费者的需求进行市场开发等是顺利运营的重要保障。
3、社区或居家服务：
服务内容主要包括远程监测、慢性疾病和失能的治疗与康复、医护上门服务及制定照护计划等。
(1)使用医疗设施(包括可穿戴设备)对生命体征进行远程监测，如心电图、血压、血氧等。通过监测多种生理数据并传输，尤其是由个案管理护士进行资料整合的方式在心力衰竭、糖尿病和慢性肺病的管理上获得良好效果，能够减少入急诊率和住院率，降低费用并提升患者满意度。电话远程管理心衰患者和抑郁患者也获得了较高的满意度。此外还包括患者自我记录管理，不良事件反馈给专业人员和危急值报警，启动社会救助系统等多个层次的监控。入户安装视频监测装置，能使护士的家庭随访更有针对性，接受度高，成本效果比高。家庭访视与个案管理服务能够改善远程医疗的效率或效果。
(2)慢性病管理是老年医学重要的组成部分，需要多学科团队参与，一个团队难以直接到患者家里进行服务，远程多学科团队会诊更具有优势，可以对多种慢性疾病、老年综合征等进行远程监控与随诊，文献报道的范围包括：心血管疾病(慢性心力衰竭、急性缺血性心脏病)、糖尿病、呼吸系统疾病(如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等)、肿瘤、慢性肾功能不全、神经系统疾病、骨关节病以及共病(痴呆、跌倒、多重用药、抑郁、营养不良)等。其临床效果与传统的医疗方式相比，大多更好或者效果相仿，至少不会更差。Dorsey等在社区及养老院的帕金森患者中进行的小样本随机对照研究显示，6个月内每个患者接受3次远程随诊，能够显著改善患者的生命质量和运动表现，提高患者满意度。
远程医疗在老年医学中的推广有利于打破处所的局限性，使老年专科医生及辅助医疗团队的价值得到最大程度的体现。因此远程老年科医生(telegeriatrics)的概念应运而生，在本质上它不同于\”网络医生\”的概念，在现阶段主要有以下几个特点：①在针对老年人的远程医疗中具有核心地位，以会诊专家的身份参与远程门诊、会诊或教学等活动。②可与日常的诊疗活动相结合，但均由医院的专门管理部门进行统一安排。③参与远程诊疗的医生必须经过培训考核后才能上岗，不仅要熟悉专门使用的软件，还要对网络礼仪、远程评估、诊断及会诊等进行全面的培训。④遵循政府的法令并有明确的诊疗制度、文书记录、保险制度等予以保障，例如必须由社区医生通过明确的转诊制度，向老年科医生发出申请和预约；政府出台明确的收费标准和保险付费条例。⑤存储全部诊疗资料和诊疗建议，并具有法律效力。⑥仅面对边远地区等服务对象，受到保险制度等限制。
老年综合评估与远程医疗成功结合的模式
在澳大利亚目前已经获得良好的效果的模式(http：//cegaonline.com)：①由经过培训的评估护士首先对需要远程会诊的患者进行老年综合评估，通过标准化的评估软件系统录入评估结果，系统计算相应的风险标尺，如日常生活活动能力评分、认知情况评分、压疮、营养风险评分等；②通过存储上传的方式将患者的病历资料传送给远程老年科医生；③老年科医生全面回顾病历资料及综合评估结果，预约实时诊疗时间；④通过在线视频的方式，完善对病史、患者近期情况变化、体征等情况的补充(患者为主模式或医务人员辅助为主的模式)；⑤老年科医生给出正规的诊疗建议及随访计划；⑥疑难病例提请远程多学科团队讨论之后再反馈意见；⑦用户端的医务人员参考会诊意见进行临床诊治工作；⑧定期重复评估，重复远程随诊，随访结局变化及调整诊治方案。该模式技术关键为：建立标准化评估系统、培训合格的评估员及引入专业管理人才进行项目协调。
综上所述，国外远程医疗的研究与发展对我们有很高的借鉴意义。一方面中国人口基数大，医疗资源地区分布不均衡，而老年医学相关从业人员稀缺；另一方面互联网等电子化交流方式已经在中国广泛使用，因此远程老年医学的发展具有广阔的前景。但远程医疗也并非适用于所有的人群，必须通过深入的临床研究，才能够更加了解我国远程老年医学发展的可行性。
