构建分级诊疗体系是我国新医改的重要工作内容之一，也是当前医改的重点领域。当前业界关于分级诊疗的研究多聚焦在具体路径方面，即研究分级诊疗在全国和区域范围内应该如何推进，为形而下的操作层面的探索。本研究在形而上的层面，解析分级诊疗制度的实质与逻辑，以达到分级诊疗新秩序为逻辑起点，逆向分析其前提条件，并结合当前改革中的问题与困境，理性探讨分级诊疗制度建设的现实出路。
分级诊疗的实质与逻辑
1分级诊疗的形式与实质：
作为一种富有效率的医疗服务制度，如果说分级诊疗的体现形式是基层首诊、双向转诊，那么，其实质在于不同层级医疗服务机构在诊疗功能上的延续与分工协作。从患者就医的角度来看，分级诊疗意味着\”小病在基层、大病到医院、康复回基层\”的患者有序流动。形成这一秩序的内在逻辑是，患者在选择和接受医疗服务时，不同层级的医疗服务机构必须充分担当其服务内涵。全面理解分级诊疗所要实现的\”基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动\”机制模式，必须把握以下要点：①必须建立一个层级明确、功能定位适当的医疗服务提供体系，包括负责常见病、多发病诊治的基层卫生机构，提供专病诊治的专科医院以及担负疑难杂症治疗与高精尖技术研究的综合医院；②各级诊疗机构之间应建立一套灵便的手拉手式的上下联动服务机制，例如在向上转诊时，首诊基层医疗机构不仅能提出专业性转诊建议，还应协调上级机构提供转诊服务，而不是撒手不管，任由耽误时间与病情；③应建立防止各级医疗服务机构不当逐利的\”防火墙\”，防止该转不转情况的发生。
2分级诊疗的实现逻辑：
实现分级诊疗的有序状态，强令管制和市场竞争是两条基本路径。计划经济时期我国所实现的分级诊疗就医秩序，便是强令管制途径下的典型案例。这种\”秩序\”弊病丛生，既无效率又损公平。
考察英国、德国等国的分级诊疗就医秩序，我们发现市场竞争是其核心逻辑。其依据有三：①开放、竞争的医师自由职业制度和私立诊所门诊开业管理制度，产生了便利居民、担负首诊功能的基层全科服务医疗机构，并在竞争中壮大和发展；专科医院和大型综合医院则放弃全科服务，与之差异化竞争，并由此形成了分级明确的诊疗服务提供主体。②基层全科医疗服务机构为获得竞争优势，与专科医生和医院通过契约建立了紧密协作关系，为患者转诊提供服务，以解决技术手段要求高的复杂医学问题。③保费跟着人头走以及第三方付费机制，对各级医疗服务机构不当逐利形成制约，有效防范了双向转诊中该转不转情况的发生。
\”政府主导与发挥市场机制相结合\”是我国当前医改的一项基本原则。贯彻这一原则，在既有条件下建立分级诊疗制度，既不可照搬西方经验，又不可重蹈计划时代的覆辙，而是一种全新的探索：既要充分发挥市场竞争的作用，又要强调政府对分级诊疗制度的设计安排。为此，我们认为，新医改条件下建设我国分级诊疗制度，一方面应在强化基层医疗机构服务能力的同时，进一步确立和落实医生自由执业、自由开业政策，同时放宽社会资本投资医疗行业的准入门槛，进一步培育市场竞争主体；另一方面，则应发挥政府的主导作用，利用财税政策、医保政策等手段加强政策引导，促进基层医疗机构与专科医院和大型综合医院之间建立相互衔接的转诊服务机制，让患者乐于在基层首诊、便于双向转诊，最终形成分级诊疗的就医新秩序。
当前分级诊疗制度建设中的突出问题
分级诊疗制度的有效运转，不仅要求具备层级落差的诊疗机构，而且要求不同层级的诊疗机构功能匹配良好，并以运转灵便的联系、协作机制来维系。联系我国分级诊疗制度的建设实践，我们不难发现影响我国分级诊疗制度建设的两大突出问题：一是基层医疗卫生机构服务能力严重不足，导致\”基层首诊\”严重缺位；二是上级诊疗机构向下转诊积极性不足，\”康复回基层\”难于落实。
1基层医疗机构服务能力本身严重不足：
分级诊疗制度下的基层医疗机构服务能力，至少应包括两个方面，即诊疗能力和转诊协调服务能力，这是\”基层首诊\”能否落实的决定性影响因素。
基层医疗机构的诊疗能力主要体现在设施设备等硬件配置和人才配置两个方面，其基本要求是首诊能够看得出病、治得好病。新医改以来，政府大幅增加了对基层医疗机构的财政投入，社区诊所、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的诊疗设施设备较之以前可谓焕然一新。然而，相对来说，在人才配置方面，政府的相关投入成效不大，与患者放心首诊的要求仍有不小差距：专业技术人员数量增加甚微、学历与职称结构比例提升缓慢、专业技能培训与继续教育进展困难。
基层医疗机构的转诊服务能力即在看不出病、治不好病的情况下，基层医疗机构及其人员能够为首诊患者提出专业转诊意见，并与上级医院和医生商讨病情，协助办理转诊服务的意识与能力。然而目前的现状是，部分患者的疾病在社区卫生服务中心能够治疗，却仍然会被上转，基层医疗机构的转诊服务能力不足造成无序医疗的局面。
2上级诊疗机构向下转诊积极性严重不足：
向下转诊、\”康复回基层\”是整体提高医疗卫生系统效率的有效途径，也是分级诊疗制度的另一重目标追求。然而，在各级诊疗机构财务独立、收入主要依赖服务收费，且医保或患者付费的约束机制缺位的情况下，加之康复治疗医疗风险小的诊疗属性，上级医院严重缺乏积极向下转诊的行为动因。因此，如何促进上级医院积极向下转诊、使得\”康复回基层\”，依然是当前困扰分级诊疗制度建设的一大难题。各地虽采取了诸如推进医疗联合体建设以形成利益共同体、下达向下转诊指标等措施，但依然缺乏文献数据证明其实际效果。
推进分级诊疗制度建设的现实出路
1建设基层医疗机构人才队伍：
人才是基层医疗机构提高服务能力的核心和关键，也是\”基层首诊\”能否贯彻落实的关键因素。进一步加大政府对基层医疗机构投入的同时，可单列人才培养与能力发展专项资金，支持和鼓励相关人员参加技能轮训、学历进修和继续教育活动，扩展其社会资本，努力提高其诊疗水平和向上转诊的接洽能力，盘活基层医疗机构卫生资源存量，把\”基层首诊\”落到实处。
2落实医生自由执业：
我国已建立了执业医师资格审查制度和医生多点执业政策，为医疗人才流入基层创造了良好的宏观条件。利用政策、加强引导，势必会有更多的社会资本和高水平从业者投入到基层医疗服务之中，助力\”基层首诊\”的落实。
3建立第三方付费机制：
独立的第三方付费机制，不仅有利于通过专业谈判降低医疗服务价格，还能借助专业的诊疗方案审查、克服信息不对称导致的某些问题，发现和督促上级医疗机构开展向下转诊。
4深化医疗联合体相关机制建设：
医疗联合体是近年医改领域中的新生事物，旨在促进不同层级医疗机构形成稳定的合作伙伴关系，在资源共享的基础上，占领医疗市场，最终达致双赢。构建各级医疗服务机构利益共同体，可促进不同层级医疗机构间开展双向转诊。深化医疗联合体相关机制建设，进一步细化、优化利益分享机制，必将进一步促进双向转诊落到实处并持续进行。
5完善医保报销政策：
可考虑在测算的基础上，进一步拉开不同层级医疗机构就医费用的医保报销比例，让基层就医的患者得到更多的实惠，吸引患者首选基层首诊。引导患者形成\”小病在基层、大病到医院、康复回基层\”的就医秩序。一方面需要推进信息化建设，建立全国联网核算系统；另一方面需要完善医保付费方式，推进支付方式改革。
6创新整合互联网＋医疗：
分级诊疗得以落地的关键是科学分诊，换言之精准分诊，然后是基层首诊。通过互联网＋可让患者在大医院名医名家平台远程确定方案，由基层医院执行。倒逼基层医院提高技术，改善服务，留住患者。通过科学分诊实现精准匹配，让合适的患者找到合适的医生，合适的医生医治对症的患者。与此同时，依托互联网＋技术开展以健康管理、远程影像诊断、远程会诊、远程手术指导为主要内容的远程医疗卫生服务，促进医疗资源共享。
