我国居民平均盐摄入量高于国际水平。高盐摄入可引发血压升高和心肾、血管等一系列损伤。由于不同个体对盐的敏感性差异，部分高血压患者呈盐敏感性高血压特点。盐敏感性高血压重要的发病机制之一为肾脏的排钠功能受损，有两种信号通路可影响钠的排出，分别为Rac1盐皮质激素受体(Rac1-MR)和β2肾上腺素受体(β2AR)-WNK4。盐敏感性高血压可用急慢性盐负荷试验进行评价，治疗需控制食盐摄入与降压药物治疗并用。
一、流行病学
(一)盐摄入与高血压：
我国居民盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12 g水平，超世界卫生组织(WHO)推荐的食盐摄入标准。研究发现，反映膳食钠/钾量的24 h尿钠/钾比值，西方人群仅为2～3，我国人群却在6以上[1]。
高盐饮食是高血压发病最主要的危险因素之一[2]。研究结果表明，盐摄入量与血压升高幅度相关，每日钠盐增加5～6 g，收缩压升高3.1～6.0 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)[3]。我国的研究结果亦显示，膳食钠盐摄入量平均增加2 g/d，收缩压增高2.0 mmHg，舒张压增高1.2 mmHg[4]。高盐会带来多系统的损害，包括左心室肥厚、心室纤维化、氧化应激、血管内皮损伤[5]。高盐还可加剧弹性动脉硬化，加速肾脏损伤，甚至导致卒中风险增加。
(二)盐敏感性高血压：
在我国高血压患者和血压正常人群中，51%高血压患者和26%正常人盐负荷后出现血压升高，即表现为盐敏感性[6]。大量研究结果证实，人群中不同个体对盐的敏感性差异呈\”S\”形曲线。当盐摄入量<50
mmol(2.93 g)/d时高血压的发生率低(<1%)，当盐摄入量在50～150 mmol(2.93～8.76
g)/d时，高血压发生率随着盐摄入量增加显著性升高，最高达25%；当盐摄入量>150 mmol(8.76 g)/d时高血压发病率曲线则趋于平坦[7]。血压正常人群和高血压人群的盐敏感者检出率分别为15%～42%和28%～74%[8]。研究结果表明， 25岁及以上高血压患者的远期(18年)累计无心血管事件发生率和病死率盐敏感者远低于盐不敏感者，为25 %比75 %[9]。
二、盐摄入导致血压升高的机制
(一)钠排出机制障碍有关的信号通路：
肾脏的排钠功能受损是盐敏感性高血压非常重要的发病机制[10]。影响钠排出并导致血压升高的信号通路有两种。
1．Rac1-盐皮质激素受体信号通路：
过量的Na＋导致Rac1活性增加，引起肾脏内盐皮质激素受体活性增加，刺激上皮Na＋通道，促进肾小管对Na＋的再吸收。胆固醇是Na＋导致盐皮质激素受体活性增加的协同因素。该机制不仅常见于高胆固醇(肥胖或形成代谢紊乱)患者，而且也发生于盐敏感性正常的人、低胆固醇患者中。
Rac1-盐皮质激素受体信号通路的关键是Na＋导致Rac1的活性增加[11]。Rac1的活性受3组分子影响：GDP/GTP交换因子(GEF)，GTPase激活蛋白(GAP)和GDP裂解抑制剂(GDI)。食盐能够导致GDP大量水解从而影响Rac1活性，但其详细机制尚需进一步研究证实。研究结果表明，Rac1在NFB[12]、信号转导和转录激活蛋白3(STAT3)[13]、STAT5A[14]和β-链蛋白[15]等转录因子的核转运过程中起着重要作用。Rac1即通过这一途径介导MR的活化。盐皮质激素受体活化存在醛固酮依赖性和非依赖性两种方式，体外使用HEK293细胞的转染试验表明，缺乏醛固酮时，CA-Rac1增加盐皮质激素受体依赖性报告基因的活性[16]。当存在醛固酮时，CA-Rac1进一步增强盐皮质激素受体依赖性基因的转录活性。使用小鼠模型的体外研究发现，缺乏RhoGDI(Arhgdia-/-)特异性亚型的小鼠中肾脏盐皮质激素受体信号的强化完全归因于Rac1的激活[17]，且Arhgdia-/-小鼠在12周时出现与Rac1增加有关的进行性肾损伤和显著蛋白尿，而盐皮质激素受体拮抗剂和Rac1的特异性抑制剂都可以减轻肾损伤。
2．β2AR-WNK4信号通路：
β2肾上腺素受体调节的丝氨酸-苏氨酸激酶WNK家族在肾脏Na＋重吸收的过程中起着关键作用[10,18]。WNK4可通过抑制Na＋ – Cl－协同转运蛋白(NCC)降低肾小管远端的Na＋重吸收[19]。而WNK4突变激活远曲小管NCC，从而导致Ⅱ型假性醛固酮减少症[20,21]。在正常大鼠中，低盐摄入可降低WNK4在肾脏的表达，高盐摄入增加其表达[22]。因此，目前认为WNK4导致的NCC活性变化有助于肾脏适应膳食钠盐摄入量的变化，保持Na＋平衡以及血压的动态平衡。
(二)高盐摄入与交感神经系统：
高盐饮食可以引发肾脏交感神经系统兴奋，进而导致血压升高，而切除肾脏交感神经能够阻止盐摄入引起的血压升高。盐敏感者于高盐或盐负荷时往往也有交感神经活性增强表现，如血浆去甲肾上腺素水平升高，血压的昼夜节律发生改变，夜间血压谷变浅，心率变异性中的夜间低频成分增多等。盐负荷会增加三磷酸吡啶核苷酸相关的活性氧大量生成，盐敏感高血压的动物模型表明活性氧的生成率在各个器官均会增加，其中脑部活性氧增加会刺激交感神经兴奋，从而导致血压升高。
三、高盐摄入与盐敏感性高血压的管理
(一)盐敏感性评价：
判断盐敏感性高血压的方法有急性盐负荷试验和慢性盐负荷试验，急性盐负荷试验由Luft等于1997年首先报道，后由Weinberger等[23]进行了改进。具体方法为：第一天快速滴注2 000 ml生理盐水，第二天给予全天低钠饮食并口服呋塞米，分别计算两天的平均动脉压。盐负荷末期平均动脉压较试验前升高大于等于5 mmHg，或者低钠饮食后平均动脉压下降大于等于10 mmHg，则考虑为盐敏感性高血压。
慢性盐负荷试验最常用的是Weir法。Weir法采用高盐饮食期与低盐饮食期相结合的方法，测定从高盐到低盐或从低盐到高盐时平均动脉压增加或下降的幅度来判定盐敏感性[24]。具体方法为4周安慰剂导入期患者停用之前使用的所有降压药物；接下来的4周，患者被随机分入2组，先后服用低盐饮食〔Na 40 mEq (2.34 g)/d＋安慰剂〕或高盐饮食〔Na 200 mEq (11.70 g)/d＋氯化钠片Na 160 mEq (9.36 g)＋ /d〕。在高盐/低盐的切换中，平均动脉压降低或升高大于等于3 mmHg，即判断为盐敏感性高血压[25]。
(二)盐敏感性高血压饮食控制：
盐敏感性高血压患者，减少控制食盐摄入是非常必要的。WHO建议成人每天食盐摄入量应低于2 g，未成年人根据其能量需要相应调整[26]。英国国家优化卫生与保健研究所(NICE)则计划于2015年将食盐摄入量减少到2.4 g/d，2025年减少到1.2 g/d[27]。澳大利亚、新西兰则认为0.46～0.92 g/d就足够了，钠摄入上限为2.3 g/d[28]。美国心脏协会更是提出要在世界范围内降低食盐摄入，减少食品供应中钠的含量，并给出了理论依据和政策建议。
澳大利亚国家心脏基金会建议健康人群钠摄入量应低于2.3 g/d，而有心血管疾病风险的患者应降低至1.6 g/d。减少钠摄入的方法有选择无盐或低盐标签的食物；避免盐腌制食品；避免盐味零食和外卖饮食；肾功能紊乱患者在服用钾型利尿剂时应避免服用氯化钾补充剂[29]。
2010中国高血压防治指南提出，由于我国各地居民的钠盐摄入量均高于世界卫生组织应<5.0 g/d的推荐，而钾盐摄入则严重不足。因此，高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施包括：(1)尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；(2)减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；(3)少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠及各类炒货；(4)增加蔬菜和水果的摄入量；(5)肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐[30]。
(三)药物治疗：
盐敏感性高血压又可分为调节型和非调节型盐敏感性高血压。调节型盐敏感性高血压，是钠-容量依赖性高血压，利尿剂和钙拮抗药为首选药物。多项临床试验结果表明，利尿剂和钙拮抗剂可降低血压，并改善高血压患者远期预后。非调节型盐敏感性高血压，为一种钠-容量非依赖性高血压，其肾素活性水平正常或者增高，因此常首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。动物试验结果证实，ARB治疗可减轻Dahl盐敏感性大鼠的肾脏损害[31]。Imanishi等[32]研究也发现，在糖尿病伴微量白蛋白尿患者中，ARB可通过减轻肾脏氧化应激、修复NO活性从而降低患者血压的盐敏感性。
对高盐、盐敏感性高血压患者合理有效的治疗之一是利尿剂与肾素-血管紧张素系统抑制剂的联合。可通过减少醛固酮分泌增加钠排泄，这一联合不仅能够增强降压疗效，有效保护靶器官，还可抵消或减轻各自的不良反应。Weir等[33]的研究结果显示，对于高盐饮食的美国黑人高血压患者，相较于双倍剂量ARB或ARB联合ACEI，ARB联合小剂量利尿剂是最有效的降压治疗策略；Ruvolo等[34]的研究发现，足剂量ARB与氢氯噻嗪的组合可使85%的高血压患者血压达标，且显著降低左心室质量指数。
四、展望
在我国高血压患者中，较高比例的患者为盐敏感性高血压。虽然目前对于这两类患者的发病机制已有一定的了解，但随着高盐饮食及盐敏感性高血压受到越来越多的关注，有必要更深入地了解其病理、生理机制，从而筛选出新的治疗靶点。
