心力衰竭(心衰)是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂的临床综合征。在原有慢性心脏疾病基础上，逐渐出现的呼吸困难、活动耐量下降、肺循环和体循环淤血等心衰表现的称为慢性心衰，是多种心血管疾病的严重和终末阶段[1]。老年慢性心衰已经成为严重威胁老年人群健康的重要疾病之一，现对老年人慢性心衰的研究进展进行概述。
一、心衰的流行病学
目前估计全球的心衰患者约有2 300万，其中我国约有450万，美国约有570万。流行病学调查结果显示，中国成人心衰患病率为0.9%，其中男性0.7%，女性1.0%；欧美流行病学数据显示，成人心衰患病率为1.0%～2.0%[2,3,4]。老年人发生心衰的风险与一般成年人相似，但由于增龄性的心肌细胞数量和功能下降、再生机制受损、心肌纤维化和淀粉样变等因素影响，导致老年人慢性心衰的患病率随增龄而增加[5,6,7]。在45～94岁，年龄每增加10岁，心衰的发病率升高2倍，50岁患病率1.0% ，80岁以上人群可达10.0%[4]；而住院的心衰患者中，80%年龄大于65岁。
二、老年人心衰的临床表现
老年心衰的典型临床表现与一般成年人的类似，劳力性呼吸困难、活动耐量下降、肺淤血和外周水肿。但由于老年人特殊的生理、病理状态，随增龄身体机能逐渐出现老化，这些增龄性衰弱常和典型的心衰表现相互混淆。如因活动较少、认知功能下降，使老年患者较少主诉劳力性呼吸困难和活动耐量下降等现象。即使出现了相关症状，也将其归于自然衰老的表现，或者归结于合并的多种非心源性疾病(肺部疾病、肾功能不全等)所致。因此，老年患者慢性心衰的表现常不典型，甚至处于中度心衰时也无明显症状。临床常见的不典型症状包括：疲劳、感官(如味觉)失常，易激惹或兴奋、大汗、慢性干咳、胃肠功能紊乱、口渴感缺失等。
三、心衰的分型和诊断
临床上根据左心室射血分数(LVEF)，可将心衰分为LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。HF-REF指传统意义上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。HF-PEF在老年慢性心衰者中较为常见，而90%的小于65岁的成年心衰患者为HF-REF[8]。
有下列情况可明确诊断老年HF-REF：(1)老年患者，存在结构性心脏病病史，伴或不伴诱发心衰进展的因素；(2)有典型的心衰症状和体征，或存在常见的老年心衰患者的不典型症状；(3)LVEF<40%，伴左心室和(或)全心明显增大；(4)脑利钠肽/氨基末端B型利钠肽前体水平显著升高。
有下列情况可考虑诊断老年HF-PEF：(1)老年患者，存在长期高血压病史或心衰病因，可伴有心房颤动、糖尿病、肥胖、外周血管疾病或脑卒中；(2)有心衰症状和体征；(3)LVEF正常或仅轻度降低(≥45%)，且左心室未扩大；(4)存在相关的结构性心脏病(如左心室肥厚、左心房增大)和(或)舒张功能障碍，且无心脏瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等；(5)脑利钠肽/氨基末端B型利钠肽前体轻至中度升高，或至少在\”灰色区域\” ，如水平正常，一般不作诊断。
四、心衰治疗
(一)药物治疗：
根据2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，对慢性HF-REF心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂(MRA)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB )和伊伐布雷定均可改善预后。利尿剂和地高辛可改善临床症状并适合长期应用。
1．ACEI：
ACEI是最早证实可改善慢性心衰患者预后的药物，被公认为心衰治疗的基石和首选药物。虽然早期的荟萃分析结果显示，60岁及以上的心衰患者相对60岁以下者ACEI的保护作用减弱，未能减少老年心衰患者的病死率，但可降低其因心衰发作的再住院率。对老年人需要关注的不良反应，包括高钾血症、肾功能不全加重及体位性低血压等。
2．β受体阻滞剂：
能够改善患者的临床症状、左室功能、心室重塑。研究结果显示，奈比洛尔可减少70岁以上患者的全因病死率及因心血管事件的再住院率[9]。因此，老年患者在标准治疗的基础上合用β受体阻滞剂，可提高生存率、降低病死率和猝死率。但需注意的是老年人由于窦房结功能下降，常伴有心动过缓和房室传导阻滞，合用β受体阻滞剂可诱发或加重缓慢性心律失常。此外，老年人肾上腺素能受体功能相应降低，β受体阻滞剂代谢-清除能力减弱，药物耐受性下降，起始剂量宜小，缓慢加量，避免低血压，液体潴留和心衰恶化。
3．MRA：
心衰时醛固酮的生成和活化增加，促进心肌细胞外基质纤维增生，导致心肌重构。而长期应用ACEI或ARB后，又会出现醛固酮逃逸现象。因此，加用醛固酮受体拮抗剂(螺内酯、依普利酮)，可抑制醛固酮的有害作用，改善心衰患者预后。老年患者使用应首先确定肾功能状态(血肌酐<221 μmol/L，肌酐清除率<30 ml·min－1·1.73 m－2，血钾<5 mmol/L)；一般需与袢利尿剂(如呋塞米10-20 mg/d)合用，减少高钾的可能；与ACEI和(或)ARB合用时，应注意后者用量，必要时剂量减半；国内常用螺内酯(10～20 mg/d)；应用后定期监测血钾、肌酐水平，评估肾功能。
4．ARB：
ARB适应证基本与ACEI一致，但不作为心衰首选推荐药物，而是在患者不能耐受ACEI时替代后者。也可在已应用利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂后症状改善不明显，而MRA又不能耐受时加用。ARB与ACEI合用会增加高钾、血肌酐水平升高的发生率，对于老年人合用必须谨慎和严格加以限制。各种ARB中，氯沙坦、缬沙坦和坎地沙坦均有较充分的降低病死率的证据。
5．利尿剂：
尽管无证据表明使用利尿剂可改善预后，但老年心衰患者均有不同程度的水钠潴留。因此，应用利尿剂减轻液体潴留，是处理老年心衰的重要一环。指南推荐用于有心衰表现，尤其伴显著液体潴留的患者。利尿剂副作用较多，老年人各种生理代偿功能低下，尤易发生，故应严格掌握适应证；对纽约心脏病学会心功能(NYHA)Ⅰ级，分级阶段B的患者因无钠水潴留，不需应用利尿剂。老年患者应用利尿剂的基本原则：剂量适当(小量开始，缓慢利尿)，保钾排钾利尿药联合应用(如袢利尿剂＋醛固酮受体拮抗剂)，监测血生化指标和体重变化，联合用药(可与ACEI、β受体阻滞剂、地高辛合用)。若利尿效果不好时，可使用新型利尿剂托伐普坦，尤其是顽固性水肿或低钠血症者，而后者在老年心衰伴营养不良时常常发生。
6．其他：
虽然地高辛对心衰患者的总病死率的影响为中性，但对已用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA，LVEF≤45%，仍有症状者，或伴快速心房颤动，可改善临床症状。老年患者口服地高辛0.125 mg/d，且不宜轻易停用，但应密切监测地高辛中毒等不良反应和药物浓度。NYHA I级及HF-PEF的老年心衰患者均不宜应用。
目前，减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标。伊伐布雷定通过降低窦性心率，可降低HF-REF患者的再住院率或心血管死亡，已获得新指南的推荐。适用于已使用循证剂量的ACEI或ARB、β受体阻滞剂、MRA后仍有心衰症状，且静息窦性心率≥70次/min的患者；或不耐受β受体阻滞剂且心率≥70次/min的患者。老年患者使用时仍应密切注意心率变化，心率不宜低于55次/min。
HF-PEF在老年人群中更为常见，但目前尚无明确证据表明，对HF-REF有效的药物也可改善HF-PEF者的预后和降低病死率。因此，对于老年HF-PEF需要综合性治疗，包括：(1)积极控制基础疾病和并发症：如糖尿病者控制血糖和体重；控制房颤者的心室率或转复并维持窦性心律，常用β受体阻滞剂，必要时也可以加用非二氢吡啶类钙拮抗剂；伴左心室肥厚者，可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。(2)应用利尿剂消除水肿和液体潴留，但老年患者应避免容量不足而出现低血压。(3)积极降压治疗(血压<130/80 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。(4)部分老年患者心室率快(>70次/min)，可加用β受体阻滞剂。(5)冠心病患者可作冠状动脉血运重建术以减少缺血导致的心室舒张功能不全。(6)如同时有HF-REF，以治疗后者为主。
慢性心衰患者一般常规会接受至少4种药物治疗(袢利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂)，加之老年患者常并存高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑血管疾病、慢性肺病、肾功能不全、骨质疏松、贫血等一种或多种疾病，不可避免的出现多重用药的问题。因此，药物治疗应从小剂量起始，缓慢逐步加量，警惕副反应，平衡老年人多重用药的获益和潜在的风险，并密切注意肾功能不全对药物疗效的影响。
(二)非药物治疗：
心脏再同步化或心脏再同步除颤对老年慢性心衰患者疗效确切。2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐的适用人群扩大至NYHA Ⅱ级心衰患者。但考虑到老年患者并发症多，预期寿命等问题，应严格掌握适应证，心脏再同步化治疗前必须行规范化药物治疗3～6个月，在此前提下评估症状、LVEF、NYHA分级和生存状况等。老年患者单纯埋藏式心律转复除颤器植入指征应更加严格。对慢性心衰合并冠心病的老年患者，如果基础病因是冠心病，可考虑冠状动脉血运重建术。但应充分评估患者的心功能状态、并发症情况、预期寿命(至少>1年)、手术效果及风险等问题。健康教育、社会家庭心理支持、生活方式改善(限盐，减少体重，调整睡眠等)、运动训练和心脏康复等，对老年心衰患者均有益处，可提高老年患者的生活质量和改善预后。
(三)老年慢性心衰治疗的基本步骤：
凡有液体潴留老年心衰患者，均应使用利尿剂，直至处于\”干体重\”状态，同时酌情加用ACEI或β受体阻滞剂，进一步合用ACEI和β受体阻滞剂，尽早加用醛固酮受体拮抗剂。如疗效仍不满意，且基础窦性心率≥70次/mim，可加用伊伐布雷定；或根据症状及LVEF加用洋地黄。经上述标准和优化药物治疗(通常需3～6个月)，效果仍不满意，符合适应证的可考虑心脏再同步化治疗。
总之，慢性心衰是老年患者的常见病、多发病，以HF-PEF为主，且合并疾病多、多重用药。目前指南推荐的治疗方案对老年心衰患者同样适用，但应结合老年人特殊情况合理选择药物种类和剂量，采取合适的治疗手段，有效的防控老年慢性心衰。
利益冲突：无
